靜脈藥物配置中心失誤原因分析與防范對策

蔣學(xué)林 蔣紅

靜脈藥物配置中心失誤原因分析與防范對策

蔣學(xué)林 蔣紅

目的：分析靜脈藥物配置中心常見失誤類型，探討其防范措施。方法：收集我院2010年7月～2015年7月發(fā)生的162例次靜脈藥物配置失誤的案例，分析總結(jié)失誤類型、原因及預(yù)防措施。結(jié)果：162例次靜脈藥物配置失誤類型中，發(fā)生頻次最高的為藥師失誤(49.38％)，其余依次為審方失誤(35.19％)、信息傳遞失誤(14.20％)和配置人員失誤(1.23％)。其中藥師失誤中主要失誤類型為溶劑貼錯(cuò)(41.25％)、擺藥錯(cuò)誤(33.75％)、溶劑超量(16.25％)、給藥時(shí)間錯(cuò)誤(8.75％)。結(jié)論：靜脈藥物配置在各個(gè)環(huán)節(jié)都有存在風(fēng)險(xiǎn)可能，需要不斷完善藥物配置流程體系，努力提高靜脈藥物配置中心的護(hù)士、臨床醫(yī)師及藥劑師的業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險(xiǎn)意識，加強(qiáng)藥劑師審方能力和護(hù)士的配置查對工作，以進(jìn)一步提高臨床用藥安全，避免醫(yī)療事故發(fā)生。

靜脈藥物配置;失誤;用藥安全;原因;防范

靜脈藥物配置失誤屬于安全用藥問題，易引發(fā)安全事故和醫(yī)患糾紛。2007年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布的《患者安全目標(biāo)》之一就是倡導(dǎo)建立安全用藥制度［1］。由此可見，患者安全用藥越來越受到重視，而目前在各級醫(yī)院，由于患者數(shù)量多、診療環(huán)節(jié)多、醫(yī)療資源不足等因素，稍有疏忽就容易出現(xiàn)用藥失誤。現(xiàn)將我院2010年7月～2015年7月162例次靜脈藥物配置失誤案例進(jìn)行總結(jié)，探討分析出現(xiàn)失誤的原因，找出預(yù)防措施，以減少用藥安全事故的發(fā)生，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料通過查閱我院2010年7月～2015年7月共371 742份輸液配置情況，收集統(tǒng)計(jì)其中發(fā)生的所有失誤，對配置失誤進(jìn)行歸類、數(shù)據(jù)錄入及分析總結(jié)，共發(fā)生162例次靜脈藥物配置失誤案例，涉及162例患者，其中男89例，女73例。年齡25～68歲。

1.2 失誤類型本研究配置失誤類型包括審方失誤、藥師失誤、配置人員失誤和信息傳遞失誤。審方失誤是指由于外部原因，如臨床醫(yī)師不合理處方、未被藥師審方發(fā)現(xiàn)、病區(qū)護(hù)士醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、停配醫(yī)囑等造成的失誤;藥師失誤是指由于藥師原因，如藥師擺藥錯(cuò)誤、溶劑貼錯(cuò)等在靜脈藥物配置中心內(nèi)被發(fā)現(xiàn)的失誤;配置人員錯(cuò)誤是指護(hù)士少配、漏配造成的失誤;信息傳遞失誤包括打印輸液單不完整、日期滾動(dòng)錯(cuò)誤、斷電后信息丟失等造成的失誤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用構(gòu)成比(100％)表示。

2 結(jié)果(表1)

表1 162例次發(fā)生靜脈藥物配置失誤類型及構(gòu)成比

3 討論

3.1 靜脈藥物配置失誤類型分析162例次靜脈藥物配置失誤均及時(shí)得到復(fù)核糾錯(cuò)處理，未造成醫(yī)療安全事故發(fā)生。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，靜脈藥物配置過程中發(fā)生頻次最高是藥師失誤，主要包括溶劑貼錯(cuò)、擺藥錯(cuò)誤、溶劑超量，分析原因如下：(1)溶劑貼錯(cuò)。常見于各種標(biāo)準(zhǔn)輸液相混淆，例如5％的葡萄糖注射液250 ml貼成0.9％復(fù)方氯化鈉注射液250 ml; 0.9％復(fù)方氯化鈉注射液500ml貼成0.9％復(fù)方氯化鈉注射液100 ml;20％脂肪乳注射液貼成30％脂肪乳注射液等等。(2)擺藥錯(cuò)誤。因外觀大小顏色相似的藥物相混淆，如三磷酸腺苷與泮托拉唑鈉、地塞米松與甲氧氯普胺、50％的葡萄糖注射液與利多卡因注射液。另有一些缺、少藥或者多給藥，或因患者給藥批號不同造成的失誤。(3)溶劑超量。在靜脈藥物配置中較為突出，如醫(yī)囑10％的葡萄糖200 ml+異甘草酸鎂200 mg，護(hù)士操作時(shí)對葡萄糖注射液250 ml未抽掉50 ml，因此超量，醫(yī)囑0.9％氯化鈉注射液80 ml加5-氟尿嘧啶100 mg，而護(hù)士對100 ml注射液未抽掉20 ml，因此而超量。(4)藥物配錯(cuò)。常見于藥物漏給、少給、多給，擺藥錯(cuò)誤，錯(cuò)配，交叉配置錯(cuò)誤，溶劑錯(cuò)誤。藥物漏給、少給，如5％的葡萄糖注射液250ml+艾迪注射液50ml+胰島素4 U，胰島素未加入。因貼瓶單打印不清或格局不合理導(dǎo)致將10％的氯化鉀5 m l看成15 m l而造成多給藥物。(5)擺藥錯(cuò)誤錯(cuò)配，如0.9％的氯化鈉注射液100ml+甲氧氯普胺20 mg放入了地塞米松10 mg配錯(cuò)、5％的葡萄糖250 ml貼成0.9％的氯化鈉注射液導(dǎo)致藥物配錯(cuò);0.9％的氯化鈉注射液100 ml+鹿瓜多肽注射液10 ml結(jié)果加了8 ml漏了一支2 ml等等。(6)審方失誤。臨床醫(yī)師不合理處方主要表現(xiàn)是對藥品說明書沒有足夠的重視，如溶劑選擇不當(dāng)、給藥劑量不當(dāng)?shù)龋?］;病區(qū)護(hù)士醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、電腦打印格式不清，貼瓶單打印字跡不清晰，毫克與毫升相混淆輸入錯(cuò)誤等。

3.2 防范措施

3.2.1 完善藥物配置流程體系由護(hù)理部和藥劑科協(xié)同成立靜脈藥物配置質(zhì)量控制小組。首先，由小組成員分析靜脈藥物配置過程失誤類型，并作出前瞻性的預(yù)測，進(jìn)一步提出改進(jìn)措施;第二，靜脈藥物配置部門每周檢查并總結(jié)藥物配置工作情況，分析其中存在的薄弱環(huán)節(jié)并提出預(yù)防措施;第三，依據(jù)靜脈藥物配置中心的工作流程和特點(diǎn)，制定各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)流程，加強(qiáng)配置中心工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高工作人員的業(yè)務(wù)水平;第四，開展配置中心工作人員的法律意識教育，以提高工作人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識;第五，建立靜脈藥物配置中心失誤登記制度，將每一次失誤均記錄在冊，并于每周總結(jié)討論，杜絕日后再有類似失誤情況發(fā)生。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)師及護(hù)士的藥學(xué)知識水平由于藥品種類的不斷更新，臨床醫(yī)師及護(hù)士很難及時(shí)掌握一些新藥、特藥的相關(guān)信息。因此，需不定期組織臨床醫(yī)務(wù)人員新特藥知識的更新，包括藥品的配伍、用藥劑量、合理用藥等宣傳，此外，應(yīng)與臨床保持溝通，將用藥失誤情況及時(shí)反饋至臨床，以減少不合理處方的發(fā)生。

3.2.3 加強(qiáng)藥劑師審方能力定期組織藥劑師學(xué)習(xí)藥物知識，努力提高其審方能力，杜絕審方失誤。

3.2.4 改進(jìn)不同程序的細(xì)節(jié)從病區(qū)開始，護(hù)士打印停配單應(yīng)雙人核對、蓋章、簽名，藥房打印貼瓶單要雙人核對、蓋章、簽名。貼瓶時(shí)應(yīng)將不同規(guī)格的葡萄糖分類放置，貼后應(yīng)核對，貼瓶單應(yīng)貼于藥名之下。針對規(guī)格超量的針劑和溶劑都應(yīng)用紅筆畫圈或加下劃線以示醒目標(biāo)志，例如將10％葡萄糖注射液200ml則在200ml上畫圈，10％的氯化鉀注射液5ml則在5 ml下注下劃線，以提醒護(hù)士減少配置錯(cuò)誤，防止藥物少給、漏給或多給。護(hù)士配藥前應(yīng)仔細(xì)核對，配藥后蓋章，簽名。

3.2.5 完善護(hù)士與藥師的查對工作首先是合理安排護(hù)士和藥師的工作及休息時(shí)間，確保每一位工作人員以良好的精神狀態(tài)實(shí)施藥物配置，杜絕用藥安全事故發(fā)生;其次，嚴(yán)格操作，規(guī)范配置，并加強(qiáng)管理等防范措施［3］，如嚴(yán)格執(zhí)行排藥、貼簽、配藥、成品核對制度;第三，靜脈藥物配置中心護(hù)士在配置藥品過程中，嚴(yán)格實(shí)行“三查七對”，并且不定期進(jìn)行檢查，杜絕操作失誤;第四，通過加強(qiáng)靜脈藥物配置中心護(hù)士的業(yè)務(wù)水平培訓(xùn)，開展討論會(huì)，引導(dǎo)配置中心護(hù)士之間的相互學(xué)習(xí)，交流、總結(jié)、討論失誤防范經(jīng)驗(yàn)，以提高每一位護(hù)士的自身職業(yè)素質(zhì)。

4 小結(jié)

目前各級醫(yī)院在靜脈藥物配置過程中的建設(shè)仍然處在初級階段，藥物配置的各個(gè)環(huán)節(jié)都有發(fā)生失誤的可能。因此，進(jìn)一步嘗試創(chuàng)建臨床不合理用藥的干預(yù)機(jī)制，有效管控目前臨床的不合理用藥情況，保證用藥安全，已成為醫(yī)院用藥部門最關(guān)注的工作內(nèi)容之一［4］。本研究通過分析我院靜脈藥物配置中心發(fā)生的差錯(cuò)類型，總結(jié)并制定了相應(yīng)的防范措施，通過加強(qiáng)藥劑師審方能力和護(hù)士的配置查等工作能力、完善藥物配置流程體系及加強(qiáng)醫(yī)師及護(hù)士的藥學(xué)水平知識，以進(jìn)一步提高臨床用藥的安全性，避免醫(yī)療事故發(fā)生。

［1］苗京楠，張博源.臨床安全用藥監(jiān)管法律規(guī)制研究［J］.醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2015(1)：79-81.

［2］王晨霞，龐晶瑤，李亞利，等.2014年1～6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院門診處方點(diǎn)評與不合理用藥分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2015，15(12)：1676-1679.

［3］羅利雄，范紅玲，陳健，等.我院靜脈藥物配置中心差錯(cuò)分析及防范措施研究［J］.實(shí)用藥物與臨床，2014，17(3)：330-332.

［4］王鵬，趙愛賢.臨床不合理用藥及其藥學(xué)干預(yù)機(jī)制分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，(23)：57-62.

(本文編輯 肖向莉)

2016-08-20)

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.048