PDCA循環在醫院感染重點科室環境衛生學及消毒滅菌效果監測采樣管理中的應用

趙瑩 徐艷春

PDCA循環在醫院感染重點科室環境衛生學及消毒滅菌效果監測采樣管理中的應用

趙瑩 徐艷春

目的：探討通過PDCA循環管理方法對提高醫院感染重點科室環境衛生學及消毒滅菌效果監測結果合格率的作用。方法：將PDCA管理工具具體運用到重點科室環境衛生學及消毒滅菌效果監測管理中，發現問題、分析原因，不斷整改，促進監測采樣工作的持續改進。結果：PDCA循環管理法實施后除無菌物品外各項監測采樣結果合格率明顯高于實施前，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：PDCA循環管理法能及時發現采樣監測工作管理薄弱環節，及時完善改進，提高監測采樣結果的合格率，有效減少醫院感染的發生。

PDCA循環;環境衛生學;消毒滅菌效果;采樣監測

環境衛生學及消毒滅菌效果監測采樣是醫院感染管理的一項重要工作，能更好地了解臨床科室和醫院感染重點部門環境衛生的實際情況，以及消毒滅菌設備是否正常運轉、消毒滅菌方法是否合理、消毒滅菌效果是否達標等情況，為有效實施醫院感染監測提供科學依據。PDCA循環是目前國內外認可的、應用于全面質量管理活動的一種基本方式和一種科學的工作程序［1］，在醫院管理中廣泛應用，2015年以來，院感辦通過PDCA循環方法，利用環節質控和終末質控檢查、干預和抽檢，及時發現醫院無菌物品和消毒物品管理、手衛生的落實及環境衛生等工作中存在的薄弱環節，有效地預防與控制醫院內感染的發生、保護環境和職業安全，提高醫療和護理質量，節約資源、降低成本［2］，達到醫院感染管理質量持續改進。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究主要在醫院感染重點科室進行，包括重癥醫學科、口腔科、血透中心、產房、新生兒科、感染性疾病門診、介入導管室、消毒供應中心、手術室、檢驗科、呼吸內科、神經內科、神經外科、內鏡室、婦產科門診15個科室。2015年1～12月，運用PDCA循環管理辦法，實施醫院感染重點科室環境衛生學及消毒滅菌效果監測管理，其中包括無菌432件，物表864件，使用中的消毒劑432件，醫務人員的手432件，空氣216件。

1.2 PDCA管理方法應用

1.2.1 計劃階段(P)在PDCA循環實施前，院感辦組織召開了重點科室院感質控護士會議，通過追蹤法認真剖析了在監測采樣中存在的問題，主要表現為：(1)采樣方法不正確。(2)對采樣結果判定標準不熟悉。(3)對采樣結果不合格的標本未能及時做出原因分析，制定有效的整改措施并重新采樣。(4)院感質控護士更換過于頻繁，科室對新上崗的質控護士未進行培訓、考核。(5)科室護士長不重視該項工作，院感質控護士責任心不強。院感辦根據以上發現的問題，制定工作計劃和具體標準，明確相關科室和個人職責，確保無菌物品監測合格率100％，物表、空氣、消毒劑及手的監測合格率＞90％。

1.2.2 實施階段(D)

1.2.2.1 完善制度，制定工作流程院感辦針對醫院環境衛生學及消毒滅菌效果監測的各個環節并結合醫院實際工作情況重新制定并完善了相應的規章制度和控制措施，包括手衛生、無菌物品管理、環境衛生與保潔等制度。與檢驗科細菌室充分溝通后規定各科室每月5日前應將各種采樣標本送檢，細菌室7～10日內將結果送至送檢科室，同時細菌室應保證各種試管、培養皿的數量充足并合格。

1.2.2.2 重新挑選并確定各重點科室院感質控護士院感辦組織召開各科室護士長會議，對院感護士的管理進行了規定：(1)臨床工作5年以上。(2)責任心強。(3)上崗前科內培訓考核合格。(4)因特殊原因需要更換質控護士時，科室護士長要及時通知院感辦備案。

1.2.2.3 組織培訓，提高監測采樣水平院感辦采取全院培訓、下科室培訓和個別針對性培訓等不同形式定期或不定期對全院醫務人員、院感質控小組人員、保潔人員進行院感知識的培訓，內容包括《醫療機構消毒技術規范》(2012年版)《醫院空氣凈化管理規范》(2012年版)《醫務人員手衛生規范》《湖北省中西醫結合醫院環境衛生學及消毒滅菌效果監測采樣規范》《各種監測標本采樣的正確方法》《采樣結果正常值的判定》等，培訓結束后對培訓內容進行書面考核，并將培訓課件在醫院OA網發放，以便于臨床醫務人員隨時查找并學習。

1.2.2.4 提高手衛生依從性每張床床尾部或病房門口掛上快速手消劑量，方便醫護人員、患者及家屬接觸前后進行手消毒;每個洗手池旁張貼六部洗手圖，規范洗手方法，ICU等特殊科室洗手池設置干手設施。開展手衛生活動月系列活動，包括六部洗手法操作比賽、院感知識競賽、組織學習洗手舞，從思想上加深醫務人員對洗手重要性的認識，掌握洗手指征、洗手方法［3］。

1.2.3 檢查階段(C)

1.2.3.1 定期抽檢，注重環節質控查找、發現問題是質量管理體系持續改進過程中的切入點，只有發現了問題，持續改進過程中的步驟才能得以循環和實施，最終才能實現有效解決問題的目的［4］。院感辦協同細菌室工作人員每月到2個重點科室采集20個標本進行抽檢，標本包括無菌物品、使用中的消毒劑、物表、醫務人員手、空氣，并將結果登記到《采樣監測結果記錄本》中，并完成結果分析。如有不合格的標本立即通知相關科室，責令該科室護士長組織院感質控小組成員討論不合格原因，并將原因分析、整改措施以書面形式上報院感辦并重新采樣。

1.2.3.2 將監測工作納入臨床科室院感終末質控指標院感辦專職管理人員每月底到以上科室檢查該項工作落實情況，如發現監測有未按時完成、工作漏項、不合格未及時查找原因并重新采樣、現場考核質控護士不合格的均要進行不同程度的扣分，并與科室績效考核掛鉤。

1.2.4 處置階段(A)處置階段是管理的總結反饋階段，總結是PDCA循環的關鍵階段。院感辦采取環節質量控制和終末質量控制的方法每季度對醫院各臨床科室特別是院感重點科室的監測工作進行匯總、分析、評價，全年共監測標本2376件，其中包括無菌物品432件，物表864件，使用中的消毒劑432件，醫務人員的手432件，空氣216件(2014年實施監測前的監測件數與2015年實施監測后件數一致)。院感辦依據《醫院消毒技術規范(2012)》版的相關標準，將無菌物品合格率定為100％，物表、使用中的消毒劑、醫務人員的手及消毒后的空氣合格率定為＞90％。監測資料匯總、分析、評價并通過OA網、參加臨床科室晨會、院周會、全院培訓等多種形式進行反饋，對檢查發現中的各種問題，與相關科室溝通、培訓、指導，對采樣監測結果不合格的科室督促其找出不合格原因，整改后從新采樣，直至合格。通過以上綜合措施不斷完善監測工作制度與流程，為下一年的PDCA循環提供改進計劃的依據，由此達到持續不斷地質量改進。

1.3 評價標準比較實施PDCA管理前后院感重點科室環境衛生學及消毒、滅菌效果監測的合格情況。

1.4 統計學處理采用PEMS 3.2軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗或檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果(表1)

表1 實施PDCA前后環境衛生學及消毒、滅菌效果比較(件)

3 討論

院感辦以等級評審工作為契機，通過完善各項組織結構，形成院感委員會-院感辦-臨床科室院感質控小組為一體的三級質控網絡。院感辦制定并補充監測采樣工作相關規章制度，同時加強各種形式的培訓工作，院感專職管理人員深入臨床科室與科室負責人一起查找不合格原因，通過引進低溫等離子滅菌設備，規范使用消毒劑，皮膚消毒劑一律采用小包裝在有效期內使用;嚴格遵循醫務人員手衛生規范，加強手衛生宣傳，開展手衛生月活動，在醫院感染重點部門推廣使用快速手消毒劑等方法，提高洗手的正確率和依從性;重視無菌物品的管理，規范并嚴格落實消毒滅菌制度。院感辦以PDCA循環管理為基本方法，對院感重點科室環境衛生學及消毒滅菌效果監測工作的各個環節做到有計劃、有目標、有措施、有評價、有反饋、有整改［5］，使各項監測指標的合格率明顯提高，并達到預期目標，有效地減少了醫院感染的發生。

［1］畢玉田，藺武軍，程曉斌.戴明環在醫院醫療投訴管控中的應用［J］.中華醫院管理雜志，2011，27(2)：115-117.

［2］方運珍，張潔，金澤鳳，等.網格化集中式管理在區域化消毒供應中心的應用［J］.護理研究，2016，30(18)：2245-2248.

［3］肖瑜，楊堅娥，黃少君，等.持續改進在多重耐藥菌感染管理中的應用效果［J］.護理研究，2016，30(15)：1880-1882.

［4］阿祥仁，趙生秀，趙文君.我國高原地區醫學實驗室現況及質量管理體系的建立［J］.中華醫學雜志，2015，95(16)：1206-1208.

［5］徐艷春，王麗，柯紅.以等級醫院評審為契機強化多重耐藥菌感染管理［J］.現代醫院，2015，15(2)：113-114.

Application of PDCA circulation in environmentalhygiene and samp lingmanagement of disinfection and sterilization effectmonitoring in the key department of infection

ZHAO Ying，XU Yan-chun(Hubei Provincial Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Wuhan 430015)

Objective：To explore the effectof PDCA circulationmanagementon improving environmental hygiene and qualified rate of samplingmanagement of disinfection and sterilization in the key departments of infection.Methods：The PDCA management tools were applied to the environmental hygiene and qualified rate of samplingmanagement of disinfection and sterilization in the key departments of infection，so that the problemswere identified and the reasonswere analyzed to rectify continuous and to promote the continuous improvementofmonitoring of samplingwork.Results：After the implementation of the PDCA circulation management，the qualified rate of sampling resultswas significantly higher than thatbefore the implementation except for the sterile items.The difference was of statistical significance(P＜0.05).Conclusion：The PDCA circulationmanagementmethod can detect theweak points of samplingmonitoring work timely and improve the passing rate ofmonitoring sampling results，so that it can reduce the occurrence of infection in the hospital.

PDCA circulation;Environmental hygiene;Sterilization effect;Monitoring sampling

2016-07-23)

(本文編輯 馮曉倩)

430015武漢市湖北省中西醫結合醫院院感辦

趙瑩：女，本科，副主任護師

作者單位：210008南京市江蘇省南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

蔣學林：女，大專，護師

蔣紅

10.3969/j.issn.1672－9676.2016.22.047