肺葉切除術后急性肺動脈栓塞一例

李高

肺葉切除術后急性肺動脈栓塞一例

李高

肺動脈栓塞； 支氣管肺癌； 溶栓治療

臨床資料

患者女，63歲，老年女性，因無明顯誘因出現背部疼痛，偶有頭暈，無咳嗽、氣促、呼吸困難。7 d前于當地醫院就診，CT發現右肺下葉包塊，未給予特殊處理，為進一步治療，到我院門診就診，胸部CT: ①右肺下葉前基底段結節；②雙肺間質改變；③左肺上葉下舌段少許炎性改變及纖維化灶。心電圖：①竇性心律;②電軸不偏。胸腔穿刺病檢：右肺腺癌。2016年4月22日收入我科，入院查體：體溫36.5 ℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血壓151/98 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音，心尖搏動位置正常，心界無擴大，心率齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。入院后輔助檢查：血氣分析：PaCO243 mmHg，PaO263 mmHg；糖化血紅蛋白6.1%，平均血糖8 mmol/L。完善相關檢查后，診斷為:①右肺下葉腺癌; ②Ⅱ型糖尿病;③原發性高血壓。

控制好血糖及血壓后于2016-04-29在全麻下行右側胸膜腔粘連烙斷+右下肺切除術。術后送入我科ICU，指尖氧飽和度95%，血氣：PaCO237 mmHg，PaO291 mmHg，心率104次/min，呼吸18次/min，血壓130/92 mmHg，術后第1天上午9∶00查房發現指尖氧飽和度90%，患者一般精神情況尚可，未訴胸痛、心累、氣促癥狀，查體：左肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音和胸膜摩擦音。

術后第1天下午16∶20患者出現氣促、呼吸困難，指尖氧飽和度87%，心率126次/min，血壓145/99 mmHg復查血氣：PaCO235 mmHg，PaO239 mmHg，立即轉入胸外ICU行氣管插管，考慮肺動脈栓塞可能，輔助檢查：心房鈉尿肽(BNP) 29.1 pg/ml， 超敏心肌肌鈣蛋白-I(hs TnI)0.03 ng/ml，肌酸激酶-MB(CK-MB)0.8 ng/ml，肌紅蛋白(MYO)99.8 ng/ml，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物含量(P-FDP)28.5 Ug/ml， 血漿D-二聚體(D-D)12 Ug/ml。床旁心電圖示：竇性心動過速。床旁心臟彩超：①三尖瓣輕度反流；②室間隔稍左移；③輕度肺動脈高壓。床旁下肢靜脈彩超：右側脛后靜脈其中一支血栓。床旁胸片示：右中下肺葉分布點片狀實變影，右側胸腔少量積液(圖1)。立即給予纖溶酶100 U、尿激酶20萬U靜滴溶栓治療，低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，嗎啡10 mg鎮靜，頭孢哌酮舒巴坦、鹽酸左氧氟沙星抗感染，持續使用尿激酶40萬U泵入及前列地爾10 μg泵入，每隔4 h復查DIC，監測INR變化，期間適時復查血糖、血氣，心電監護可見指尖氧飽和度由87緩慢上升。術后第3天查房見指尖氧飽和度恢復至97%，心率92次/min，血壓123/89 mmHg血氣：PaCO231 mmHg，PaO2110 mmHg，術后第4天復查生化、血氣、凝血等指標恢復后，轉回普通病房，行CTPA檢查:右肺動脈主干及分支可見充盈缺損，伴管腔狹窄(圖2)，右肺栓塞可能，并于術后兩周病情好轉后出院。

圖1 右中下肺分布點片狀實變影及右側胸腔少量積液；圖2 右肺動脈主干及分支可見充盈缺損，伴管腔狹窄

討 論

肺動脈栓塞(簡稱肺栓塞)是由于內外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的一種致死性疾病。典型臨床表現為胸痛、咯血、呼吸困難三聯征。但肺栓塞起病急，癥狀多不典型，其誤診率和漏診率很高，可達60%～80%[1]。

本例患者雖然最終確診，其診療過程值得深思和總結: ①過分相信醫院血氣檢查：入院血氣：PCO243 mmHg，PO263 mmHg，氧分壓較低，可能是血氣抽出時未能及時送檢，造成血氣結果不準確，使得術后檢測到指尖氧飽和度90%時，未能引起足夠重視，延誤治療時機；②患者的病史和臨床表現重視不夠：患者已有腫瘤病史、高血壓、糖尿病等病史[2]，增加術后肺動脈栓塞的可能;③重視輔助檢查：心房鈉尿肽、超敏心肌肌鈣蛋白-I(hs TnI)、肌酸激酶-MB(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、纖維蛋白/纖維蛋白原降解產物含量(P-FDP)、血漿D-二聚體(D-dimer)[3]，床旁心電圖、心臟彩超、下肢靜脈彩超、胸片，都可以間接診斷，在無充足時間行急診肺動脈造影時，更為重要; ④CTPA檢查：肺動脈造影是診斷肺栓塞的金標準，CTPA目前已成為肺栓塞確診最主要的手段，CTPA診斷肺栓塞的特異性和敏感性都在90%以上，其陰性預測值達95%”[4-6]。

對于臨床醫生而言，需要提高對肺栓塞的認識，對于有高風險肺栓塞可能性患者，出現靜吸氧飽和度低，應及時復查血氣，早期檢測D-二聚體，綜合分析，減少漏診及誤診率。針對術后預防急性肺栓塞發生主要包括以下幾點：①對于高危手術患者 (惡性腫瘤、高齡、糖尿病、長期臥床、肥胖等)術后可應用抗凝藥物如低分子肝素鈉，對抗血液高凝狀態;②鼓勵患者術后盡早下床活動,或者床上活動雙下肢,穿長筒彈力襪；③對已經確診新出現的下肢深靜脈血栓形成者 ,盡早溶栓治療,以有效預防致命性肺栓塞的發生。

1 Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism,ihofemoral deep vein thrombosis,and chronic thromboembolic pulmonary hypeaension:a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2011, 123(16): 1788-1830.

2 Rosendaal FR. Risk factors for venous thrombotic disease[J]. Thromb Haemost, 1999, 82(2): 610-619.

3 Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review[J]. Ann Intern Med, 2004, 140(8): 589-602.

4 Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Muhidetector computed toroography for acute pulmonary embolism[J]. N Engl J Med, 2006, 354(22): 2317-2127.

5 Faruqi S, Kishore N, Bodington R, et al. The diagnostic yield of CTPA: pulmonary embolism, alternative diagnoses and incidental findings[J]. Acute Med, 2016, 15(3): 130-133.

6 Walen S, de Boer E, Edens MA, et al. Mandatory adherence to diagnostic protocol increases the yield of CTPA for pulmonary embolism[J]. Insights Imaging, 2016, 7(5): 727-734.

(本文編輯：王亞南)

李高. 肺葉切除術后急性肺動脈栓塞一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 678-679.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.029

637000 南充，川北醫學院附屬醫院

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2016-07-25)