快速康復外科理念用于開胸肺癌根治術的效果分析

盧慶國

·短篇論著·

快速康復外科理念用于開胸肺癌根治術的效果分析

盧慶國

快速康復外科理念； 開胸肺癌根治術； 效果分析

快速康復外科(fast track surgery, FTS)是指運用循證醫學的最佳實證，減輕圍術期創傷和應激反應，降低術后并發癥，最大程度促進術后康復，現已在臨床開展應用，并已取得較為滿意的效果[1-2]。目前，有關FTS對開胸肺癌根治術患者免疫功能和炎性反應的影響研究鮮有報道，本研究擬觀察FTS理念用于開胸肺癌根治術的效果，旨在為患者更好康復提供思路。

資料與方法

一、 臨床資料

選擇2013年8月至2015年9月入住我科的60例肺癌患者，均在雙腔支氣管麻醉下行開胸肺癌根治術，其中男39例，女21例，年齡45～69歲，隨機均分為研究組和對照組。對照組30例，男18例，女12例；年齡47～67歲，平均(58.32±7.58)歲；癌灶位置：左肺19例，右肺11例；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期10例、Ⅲa期8例；術中病理：腺癌19例，鱗癌11例。研究組30例，男21例，女9例；年齡45～69歲，平均(59.13±8.62)歲；癌灶位置：左肺17例，右肺13例；TNM分期：Ⅰ期11例、Ⅱ期12例、Ⅲa期7例；術中病理：腺癌20例，鱗癌10例。排除標準：①術前放療、化療或伴有肺結核、炎癥及癌癥遠處轉移等；②嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能障礙；③合并精神疾病、高血壓病、糖尿病、凝血功能障礙等；④中途退出者。兩組患者的性別、年齡、癌灶位置、TNM分期、術中病理及排除標準等比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審核、同意，并與患者簽署知情同意書。

二、 研究方法

對照組給予開胸肺癌根治術常規治療，即胸外科常規術前準備，采取雙腔支氣管插管行單肺通氣麻醉，在T4～5與腋中線連接處切一約15～20 cm皮膚切口，逐層切斷背闊肌、前鋸肌、肋間肌，用肋骨撐開器撐開肋骨間隙，行解剖型肺葉切除術和淋巴結清掃術，術后給予常規病情監護、護理與自控靜脈鎮痛。研究組在對照組基礎上給予FTS理念治療，具體如下：

1. 術前準備：講解FTS概念、內涵和患者配合事項。術前2個月戒煙，逐步進行呼吸功能鍛煉，如腹式呼吸練習、爬樓梯訓練等，提高心肺儲備功能。加強心理干預，增強戰勝癌癥的信心，樹立積極、樂觀的人生態度。術前12 h口服10%葡萄糖溶液500 ml，術前2 h再口服10%葡萄糖溶液200 ml。

2. 術中措施：采用小切口手術，在腋下背闊肌至乳腺下緣切一長約15 cm切口，游離背闊肌、前鋸肌，在肋骨上緣進入胸腔。加強術者與麻醉醫生合作，盡量縮短單肺通氣時間，及時清理肺內、氣道分泌物。術中控制補液量，并采用加溫器加溫液體，晶︰膠=1︰1，總液體量<20 ml/kg，應用加溫毯，監測鼻咽溫度≥36 ℃。術畢切口皮下與骨膜注射0.25%羅哌卡因，術后縮短呼吸機支持時間，盡早拔管。

3. 術后處理：術后充分鎮痛，保證靜息VAS評分≤3分。術后4～6 h口服10%葡萄糖溶液150～200 ml，逐步流質飲食，術后第1天過渡至正常飲食，術后24 h內視病情盡早拔出導尿管，術后3 d補液量每日不超過20 ml/kg，并使用輸液加溫器。術后早期進行康復鍛煉，術后當天即行床上肢體和呼吸鍛煉，在充分止痛前提下，術后第1天鼓勵患者床邊活動、深呼吸與咳嗽練習。盡早拔出胸管，當閉式引流瓶無漏氣，引流量(非血性、膿性、乳糜性)<300 ml/d，即可拔除。

三、觀察指標

比較兩組手手術時間、胸管引流量和住院時間，記錄術后7 d血清的IgA、IgG、IgM濃度和CD4+、CD8+變化，并比較術前1 d、術后7 d的 IL-6、TNF-α濃度變化。IL-6、TNF-α采用酶聯免疫法定量檢測。抽取清晨空腹靜脈血，用簡易比濁法檢測血清IgA、IgG、IgM濃度，用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+。采用酶聯免疫法檢測血清IL-6、TNF-α濃度。

四、 統計學方法

結 果

一、兩組手術效果比較

兩組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，研究組胸管引流量和住院時間顯著少于對照組，P<0.05，見表1。

二、兩組免疫功能比較

術后7d，研究組IgA、IgG、IgM和CD4+明顯高于對照組(P<0.05)，CD8+顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

三、兩組炎性因子比較

術前1d，兩組IL-6、TNF-α濃度比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后7d，研究組術后IL-6、TNF-α濃度顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

討 論

肺癌根治術是延長患者生存期和改善生活質量的有效方式，腹腔鏡輔助下肺癌手術近年來廣泛用于臨床，但其應用仍有一定限制和術后并發癥，且基層醫院條件有限，開胸肺癌根治術仍是基層醫院治療肺癌的主要手術方法，但其創傷較大，對機體免疫系統、炎性反應等影響大，如何促進術后快速康復是胸外科醫生關注的重要課題。研究表明，FTS用于開胸腹部手術安全、可靠，能有效減輕圍術期應激反應，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，促進患者有效康復[3]。張錫貴等[4]在胸腔鏡下肺癌手術中運用FTS流程，明顯縮短了拔管時間和住院時間，減輕了術后疼痛，促進了術后康復。

本研究顯示，兩組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義，但研究組胸管引流量和住院時間顯著少于對照組，提示FTS促進了患者術后康復，與周衛東等[5]研究結果相一致。王天佑[6]認為，FTS是新的外科理念，它將目前外科常規加以優化、改善，依靠外科、麻醉科、護理等多學科的共同努力，采取快通道麻醉、微創手術、全程有效鎮痛和圍術期護理，可促進患者快速康復，降低術后并發癥，減少住院時間。本研究在術前、術中、術后三個階段運用FTS理念，從胸外科、麻醉科、護理三個專業角度予以流程優化，表現為手術切口較對照組小，術中充分與麻醉醫生溝通，盡可能縮短單肺通氣時間，控制液體輸注量，加強體溫保護，強化術中、術后疼痛管理，圍術期重視患者FTS理念的宣教和病情、飲食、康復等方面護理，從而達到快速康復目的。手術方式和肺康復訓練是影響肺癌手術患者術后快速康復的重要因素，手術創傷小、圍術期加強肺康復訓練有助于術后快速康復[7]。本研究采用相對小切口，術前強調戒煙2個月，重視呼吸功能鍛煉，術后早期進行肺功能鍛煉等，均有利于促進患者術后康復。

免疫功能(體液免疫、細胞免疫)在癌癥的發生、發展、預后中占有重要作用[8]，而手術創傷、疼痛等均可抑制機體的免疫功能。IgA、IgG、IgM是人體重要的免疫球蛋白，直接參與體液免疫，含量高低直接與免疫功能成正相關。T淋巴細胞是細胞免疫的重要細胞，其中CD4+細胞是輔助性T細胞，反映細胞免疫狀態，CD8+細胞是抑制性T細胞，反映細胞免疫抑制狀態。本研究顯示，術后7d，研究組IgA、IgG、IgM和CD4+明顯高于對照組，CD8+顯著低于對照組，提示FTS理念顯著改善開胸肺癌根治術患者的免疫功能。分析其原因，可能是：①研究組采用相對小切口、術中注意體溫保護等，減輕創傷對免疫功能的抑制； ②疼痛可抑制免疫功能， 本研究術

表1 兩組手術效果比較

表2 兩組術后7 d的 IgA、IgG、IgM濃度和CD4+、CD8+比較

表3 兩組IL-6、TNF-α濃度比較

畢切口及骨膜注射0.25%羅哌卡因，術后給予充分鎮痛[9]；③本研究患者理解FTS理念， 圍術期積極配合醫療，主動參與早期康復，積極、樂觀的心理狀態有利于提高機體的免疫功能[10]。目前認為炎性微環境和炎癥在肺癌的發病及預后中起著重要作用，其中炎性細胞因子參與細胞增值、血管形成等促進癌癥發展[11]。IL-6是重要的促炎細胞因子，手術創傷、疼痛刺激其血清濃度升高，參與機體免疫應答、調節炎性反應、癌癥生長和神經內分泌等多種生理功能。TNF-α是具有多種生物效應的細胞因子，提高中性粒細胞的吞噬能力，促進淋巴細胞增值，但過量分泌則促進炎性反應，可加劇組織損傷。本研究顯示，術后7 d，研究組患者IL-6、TNF-α濃度顯著低于對照組，說明FTS理念有效減輕了術后炎性反應，利于術后康復。本研究采用FTS理念，減輕圍術期創傷與疼痛等[12]，從而減輕了術后炎性反應。細胞因子與免疫功能關系密切，較輕的炎性反應可能有利于機體免疫功能的穩定[13]。

綜上所述，FTS理念用于開胸肺癌根治術患者安全、可靠，明顯減少胸管引流量和住院時間，提高手術效果，并可顯著提高術后7 d IgA、IgG、IgM和CD4+水平，降低CD8+，改善術后免疫功能，同時降低術后7 d IL-6、TNF-α的濃度，減輕術后炎性反應，值得在胸外科應用。

1 Loop T. Fast track in thoracic surgery and anaesthesia: update of concepts[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2016, 29(1): 20-25.

2 Tang C, Xu Z, Yi X, et al. Fast track surgery vs. conventional management in the perioperative care of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(9): 16207-16214.

3 林峰, 蔡紹漢, 蔡恒, 等. 快速康復外科在開胸肺部手術圍術期應用的可行性[J]. 臨床肺科雜志, 2015, 20(4): 636-638.

4 張錫貴, 李太東, 倪武, 等. 胸腔鏡下快速康復外科流程在肺癌手術中的臨床應用價值[J]. 嶺南現代臨床外科, 2015, 15(2): 187-190.

5 周衛東, 姚傳, 黃紀木. 快速康復外科在老年肺癌手術中的應用[J]. 實用癌癥雜志, 2013, 28(5): 502-504.

6 王天佑. 快速康復外科理念與胸外科[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2014, 21(1): 3-4.

7 蘇建華, 喻鵬銘, 周渝斌, 等. 影響肺癌手術住院費用和快速康復的臨床因素分析[J]. 中國肺癌雜志, 2014, 17(7): 536-540.

8 Zheng Y, Yin G, Le V, et al. Photodynamic-therapy Activates Immune Response by disrupting Immunity Homeostasis of Tumor Cells, which Generates Vaccine for Cancer Therapy[J]. Int J Biol Sci, 2016, 12(1): 120-132.

9 陸海波, 陳默, 司波, 等. 多模式鎮痛對肺癌根治術患者術后疼痛和免疫功能的影響[J]. 中國臨床研究, 2015, 28(11): 1493-1495.

10 安黎云, 湯菲, 王縛鯤. 心理應激與免疫功能關系的研究現狀[J]. 醫學綜述, 2015, 21(3): 414-416.

11 Lee HJ, Park JM, Han YM, et al. The role of chronic inflammation in the development of gastrointestinal cancers: reviewing cancer prevention with natural anti-inflammatory intervention [J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2016,10(1): 129-139.

12 王佳雷, 董保國, 倪敏. 快速康復外科對結直腸癌患者機體內環境及疼痛的影響[J]. 結直腸肛門外科, 2015, 21(1): 38-41.

13 Lopez de Padilla CM, Niewold TB. The type I interferons: Basic concepts and clinical relevance in immune-mediated inflammatory diseases[J]. Gene, 2016, 576(1Pt1): 14-21.

(本文編輯：張大春)

盧慶國. 快速康復外科理念用于開胸肺癌根治術的效果分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 658-660.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.022

221300 江蘇省邳州市人民醫院胸外科

R734.2

B

2016-01-05)