經支氣管鏡針吸活檢術診斷縱膈病變的體會

許文景 朱湘平 閔凌峰 姚漢清黃冬云 秦艷 徐興祥

·短篇論著·

經支氣管鏡針吸活檢術診斷縱膈病變的體會

許文景1朱湘平1閔凌峰1姚漢清1黃冬云2秦艷1徐興祥1

縱膈病變； 經支氣管鏡針吸活檢術； 臨床診斷

經支氣管針吸活檢術(transbronchial needle aspiration, TBNA)是應用特制的穿刺針，通過支氣管鏡的活檢通道進入氣道內，然后穿透氣道壁對氣管或支氣管腔外病變進行針刺抽吸，從而獲取細胞或組織標本進行病理學、細菌學及其它特殊檢查。我們自2013年7月至2015年12月對60例患者進行了TBNA檢查，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2013年7月至2015年12月之間共計60例患者在我院接受TBNA檢查，其中男性39例，女性21例，年齡32～74歲，中位年齡61歲，以上患者皆經胸部CT增強掃描確定縱隔淋巴結腫大(最大淋巴結直徑超過1 cm)，所有患者皆無重要臟器功能障礙等操作禁忌癥。

二、檢查設備

TBNA內鏡設備為BF 1T260型電子支氣管鏡(日本，Olympus公司)，外徑5.9 mm,活檢操作孔道直徑2.8 mm。穿刺針為美國王氏組織活檢針MW319。

三、手術方法

1. 術前準備: 治療前進行血常規、凝血常規、感染性標志物、血壓、心電圖、心臟超聲及胸部CT增強掃描檢查以排除因心腦血管疾病或凝血功能障礙等導致支氣管鏡介入治療過程中發生危險的可能。檢查當日禁食水6 h以防術中發生嘔吐而引起誤吸。

2. 麻醉及鎮靜: 采用2%利多卡因霧化吸入及口服利多卡因膠漿麻醉咽喉部及氣道表面，聯合靜脈應用咪達唑侖鎮靜，大多數患者麻醉及鎮靜效果滿意，術前及術中利多卡因的總量一般控制在300 mg左右，最多不超過400 mg。

3. 操作方法: 術中全程心電監測、鼻導管吸氧，患者取仰臥位，經鼻腔進鏡，通過聲門后經治療通道噴灑稀釋的利多卡因進行全氣道表面麻醉，然后進行常規檢查左右肺各葉、段及亞段支氣管，之后參照王氏穿刺定位法[1]結合胸部增強CT及鏡下適時所見選擇穿刺點，后經治療通道進入活檢針，采用突刺法或推送法刺入氣管(支氣管)腔外，退出針芯，助手持續負壓抽吸，操作者反復抽吸活檢針，抽吸完畢退針，將針芯內物體推到玻片上，將其中組織挑出放入標本瓶中，其余體液涂片固定，根據取得的組織條情況決定穿刺的針數(一般1-3針)。

4. 觀察指標: 取得組織條的概率、獲得陽性診斷的概率、并發癥發生率。

結 果

60例患者中有47例取得較理想的組織條，概率為78.3%，其中43例患者獲得了明確的診斷，這其中包括腺癌10例，鱗癌6例，腺樣囊腺癌1例(該患者CT圖像、穿刺圖片及穿刺物病理分別如圖1、2、3)，小細胞癌11例，結節病12例，結核性肉芽腫3例，陽性診斷率91.5%，另有13例患者未取得理想的組織條，其中只有2例患者獲得了明確診斷(找見癌細胞)，陽性診斷率為15.4%，總陽性診斷率為75%。60例患者都能耐受檢查，大多數患者只是穿刺部位少量出血，無需特殊處理，其中1例患者術后出現氣胸，1例患者出現縱膈氣腫，2例患者術后出現發熱，以上患者經休息、吸氧及抗感染等處理后癥狀很快緩解，總并發癥發生率為6.7%，但無嚴重不良反應發生。

討 論

TBNA主要針對其他常規檢查難以涉及的縱隔和肺門區病變，對以上區域病灶的診斷有著獨特的作用和意義。 由于TBNA對設備的要求并不高，且只要能熟練操作支氣管鏡的醫務人員都能在較短的時間內掌握該技術，所以開展該技術并不困難。但由于常規TBNA為根據淋巴結的解剖定位、氣道腔內的標志及胸部CT掃描來定位進行“盲穿”，其成功率與操作者的經驗水平密切相關，國外文獻報道常規TBNA的總體陽性率不高[2-3]。較低的陽性診斷率成為常規TBNA技術普及的最大障礙，而近年來經支氣管鏡超聲引導針吸活檢術(EBUS-TBNA)在臨床上的推廣應用進一步壓縮了常規TBNA的生存空間。

但由于EBUS-TBNA價格昂貴且操作復雜導致其難以普及，目前主要集中在省級以上醫療單位，而且國內學者榮福等[4]的研究表明，只要熟練掌握操作技術和方法后，常規TBNA也能取得類似于EBUS-TBNA的陽性診斷率。王棟等[5]研究也發現對于直徑大于15 mm的病變常規TBNA與EBUS-TBNA陽性率無統計學差異。Huang 等[6]也提出了大多數縱膈淋巴結穿刺并不需要EBUS引導，所以常規TBNA仍有很大的應用空間。

我們通過常規TBNA技術幫助40多名患者明確了診斷，且只有極少數患者有輕微的并發癥，進一步說明了該技術的可靠性及安全性較高，而此前國內外眾多學者也充分認可了常規TBNA技術的安全性和可靠性[7-8]。在我們的操作中，我們認為取得理想的組織條是獲取明確診斷的關鍵(在我們取到組織條的病例中90%以上都能明確診斷)，而單純取得體液涂片絕大多數難以明確診斷。而如何取得理想的組織條，我們總結的經驗如下：①定位必須準確，一定要參照定位法，并結合患者的胸部CT及氣道腔內情況選擇合適的進針點，而不是完全依賴定位法所表述的穿刺點，同時要考慮到進針后針尖的角度及深度，要有較好地空間想象力；②進針后抽吸幅度要大而頻率不一定要快，以保證切割效果；③盡可能采用較大負壓抽吸以保證切割的組織條能進入針芯內；④在患者能耐受的情況下適當增加穿刺次數以提高取得組織條的概率；⑤由于TBNA取得的標本量很小，對病理科醫生的要求很高，必要時上級醫院病理科會診可以減少患者再次穿刺的痛苦(我們的病人中就有2例經上級醫院病理科會診后確診)。

總之對于尚未購買EBUS醫院的醫生來講，掌握好常規TBNA技術并在實踐中不斷總結經驗，就能夠給大多數縱膈病變患者帶來精確診斷，從而使患者得到及時治療。

1 Wang KP. Staging of bronchogenic carcinoma by bronchoscopy[J]. Chest, 1994, 106: 588.

2 Felix H, Heinrich D, Becker R, et al. Conventional VS Endobronchial Ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J]. Chest, 2004, 125: 322-325.

3 Michael BW, Jorge SP, Massimo R, et al. Minimally invasive Endoscopic staging suspected lung cancer[J]. JAMA, 2008, 299: 540-546.

4 榮福, 蕭淑華, 劉靜, 等. 常規經支氣管鏡針吸活檢與超聲引導下經支氣管鏡針吸活檢對縱隔病變診斷的比較[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2011, 34: 120-122.

5 王棟, 尚斌, 姜淑娟. 經支氣管鏡超聲引導針吸活檢術在常規經支氣管鏡針吸活檢術檢查陰性的縱隔疾病中的應用價值[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2014, 37(4): 279-282.

6 Huang JA, Browning R, Wang KP. Counterpoint: should endobronchial ultrasound guide every transbronchial needle aspiration of lymph nodes? [J]. Chest, 2013, 144(3): 734-737.

7 Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Efficacy and safety of conventional transbronchial needle aspiration in sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis[J]. Respir Care, 2013, 58(4): 683-693.

8 王莎莎, 邵楊, 張棟, 等. TBNA在支氣管腔外病變中的臨床應用價值[J]. 山東大學學報(醫學版), 2010, 48(1): 120-122.

(本文編輯：張大春)

許文景，朱湘平，閔凌峰，等. 經支氣管鏡針吸活檢術診斷縱膈病變的體會[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 661-662.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.023

江蘇省臨床醫學科技專項(BL2012054) 蘇北醫院院扶持技術項目(fcjs201429)

225001 揚州，江蘇省蘇北人民醫院呼吸科1老年醫學科2

徐興祥，Email: xwj0817@126.com

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2016-09-23)