翻身前口咽部和氣囊上方分泌物吸引可降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率

段輝秀

·短篇論著·

翻身前口咽部和氣囊上方分泌物吸引可降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率

段輝秀

肺炎，呼吸機相關性； 翻身； 分泌物； 囊上吸引

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)通常定義為有創(chuàng)機械通氣48 h以后發(fā)生的肺炎，是重癥監(jiān)護室最常見的院內感染，占所有重癥監(jiān)護室院內感染的80%以上[1]。由于氣管插管的建立，使得患者上呼吸道原有的加溫加濕和免疫防御功能減弱、吞咽功能降低，大量的分泌物積聚在氣囊上方和口咽部，而這些分泌物往往伴有大量的細菌。因此口咽部的分泌物一旦進入呼吸道，就會引起VAP，這也是引起VAP最主要的原因之一[2-3]。所以有效地避免口咽部分泌物進入下氣道是預防VAP的關鍵。本研究旨在探討翻身前吸引患者口咽部和氣囊上方分泌物，以減少翻身過程中分泌物進入下氣道減少VAP的作用。

資料與方法

一、臨床資料

本研究以入住我科進行有創(chuàng)機械通氣的患者為研究對象，排除預計使用有創(chuàng)呼吸機不到48 h的患者和沒有使用帶氣囊上方分泌物吸引接口的氣管插管患者。從2013年4月到2014年10月，總共納入100例患者。所有的患者在納入前均已簽署知情同意書。根據患者納入的順序，從1到100進行編號。單號的患者劃分到翻身前口咽部和氣囊上吸引組，即試驗組，雙號的患者劃分到翻身前不進行口咽部和氣囊上吸引，即對照組。每組各50例。

二、干預措施

試驗組的患者在每次翻身前均給予口咽部和氣囊上方吸引。口咽部吸引采用一次性吸痰管給予吸引。如果分泌物比較粘稠吸引有困難者，可給予生理鹽水沖洗后再吸引，直到把口咽部分泌物吸干凈。氣囊上方的分泌物直接將吸引負壓與氣管插管囊上吸引的接口進行連接吸引。對照組的患者在翻身前均不采取任何分泌物的吸引措施，除此之外，其它的治療和護理同試驗組。

三、觀察指標

觀察患者VAP的發(fā)生率、機械通氣時間，ICU死亡率，院內死亡率，住ICU時間和住院時間。VAP診斷標準如下：有創(chuàng)機械通氣48 h以后發(fā)生的肺炎；白細胞計數≥10×109/L，或≤4×109/L；患者有發(fā)熱現象且體溫≥37.5 ℃；氣道分泌物呈膿性；X線胸片檢查示有滲出性病灶[4]。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

試驗組與對照組的患者在年齡、性別比例和疾病種類間沒有差異(見表1，P>0.05)。試驗組患者發(fā)生VAP的例數更少、機械通氣時間更短和住ICU時間更短(見表2，P<0.05)。但兩組間患者的ICU死亡例數、住院死亡例數和總的住院時間沒有差別。

表1 試驗組與對照組的基線資料比較

表2 試驗組與對照組的結局資料比較

注：a與對照組比較，P<0.05

討 論

VAP是機械通氣患者最常見的并發(fā)癥。國內有醫(yī)院報道VAP的發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%[5]。患者一旦并發(fā)VAP，患者的機械通氣時間、住ICU時間和住院時間將顯著的延長，且患者的死亡風險也將顯著的增加。因此，如何有效的避免VAP的發(fā)生是危重癥醫(yī)護人員工作重點之一。

目前的機械通氣指南推薦經口氣管插管[6-7]，而經口氣管插管患者因為牙墊和氣管插管的影響，自己根本無法將口咽部分泌物排除體外，而神經內科的患者往往意識較差，排除口咽部分泌物將顯得更加困難。因此，經口插管會導致大量的細菌定植在口咽部，成為并發(fā)VAP的高危因素。另外氣管插管導致會厭處于半開放狀態(tài)，從而使得患者的聲門暴露在外。當患者吞咽口咽部分泌物時，由于氣管插管的影響，會厭不能向正常人那樣完全關閉，導致分泌物進入肺內，從而引發(fā)VAP。有效的避免口咽部分泌物進入下氣道是減少VAP的重要途徑。

口咽部清潔是降低口咽部分泌物進入下氣道的措施之一。研究表明，加強口咽部清潔可顯著降低VAP的發(fā)生率，并縮短患者的機械通氣使用時間[8-9]。加強咽部分泌物的清潔，尤其是氣囊上方分泌物的清潔，亦是減少口咽部分泌物進入下氣道的措施之一。近來的Meta分析表明，氣囊上方分泌物的吸引，不管是持續(xù)吸引還是間斷吸引，都能降低VAP的發(fā)生率[10]。

目前雖然大多數ICU都已經常規(guī)開展口咽部和氣囊上方分泌物清除技術，但VAP仍然時有發(fā)生，其根源在于仍然有部分未清理干凈的口咽部和氣囊上方分泌物進入下氣道而引發(fā)VAP。臨床上在給患者做翻身操作時，氣管插管氣囊的壓力會發(fā)生顯著的變化，可能會導致氣囊密閉下氣道不嚴密，從而使得氣囊上方和口咽部的分泌物進入下氣道而引發(fā)VAP。我們在給患者做翻身操作前，給予患者口咽部和氣囊上方分泌物的清除，以減少口咽部和氣囊上方分泌物進入下氣道，從而減少了VAP的發(fā)生。本組研究數據顯示，實驗組患者采取翻身前口咽部分泌物吸引和氣囊上方分泌物清除能有效降低VAP的發(fā)生，且能降低患者使用有創(chuàng)呼吸機的時間和住ICU時間。

值得注意的是，本研究僅僅是在神經內科ICU內開展，針對的是一些神經系統(tǒng)疾病的患者，翻身前給予口咽部和氣囊上方分泌物吸引在其他疾病的機械通氣患者中是否有效還需要進一步證實。

在翻身前給予口咽部和氣囊上方分泌物吸引，能有效較少VAP的發(fā)生率，縮短機械通氣時間和住ICU時間。該項技術操作簡單方便，成本低廉，值得在機械通氣患者中推廣應用。

1 劉大為, 邱海波. 重癥醫(yī)學—2010[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2010: 383.

2 Ng T, Ryder BA, Maziak DE, et al. Treatment of postpneumonectomy empyema with debridement followed by continuous antibiotic irrigation[J]. J Am Coll Surg, 2008, 206(3): 1178-1183.

3 段輝秀. 口腔護理預防呼吸機相關性肺炎的研究進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2016, 9(2): 237-238.

4 中華醫(yī)學會呼吸病學分會. 醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案) [J]. 現代實用醫(yī)血, 2002, 14(3): 160-161.

5 杜斌. 呼吸機相關性肺炎[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2002, 82(2): 141-142.

6 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 機械通氣臨床應用指南[J]. 中國危重病急救醫(yī)學, 2007, 19(2): 65-72.

7 王吉軍, 周培花. 經口氣管插管患者口腔護理方法的改良[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2014, 7(6): 718-719.

8 Chow MC, Kwok SM, Luk HW, et al. Effect of continuous oral suctioning on the development of ventilator-associated pneumonia: a pilot randomized controlled trial [J]. Int J Nurs Stud, 2012, 49: 1333-1341.

9 徐璟, 馮波, 賀玲, 等. 不同口腔護理方法預防呼吸機相關性肺炎及口腔感染的效果觀察[J]. 護理學雜志, 2007, 22(7): 56-57.

10 Wang F, Bo L, Tang L, et al. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: an updated meta-analysis of randomized controlled trials[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 72: 1276-1285.

(本文編輯：王亞南)

段輝秀. 翻身前口咽部和氣囊上方分泌物吸引可降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 651-652.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.018

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院神經內科

R563

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2015-05-26)