胸腔置管引流聯合尿激酶在結核性包裹性胸腔積液治療中的療效分析

程文星 張健 周傳毅

胸腔置管引流聯合尿激酶在結核性包裹性胸腔積液治療中的療效分析

程文星1張健2周傳毅2

尿激酶； 結核性包裹性胸腔積液； 治療

結核性胸腔積液是結核分枝桿菌及其代謝產物進入處于高敏狀態的胸膜腔引起的胸膜炎癥[1-3]。由于結核性胸腔積液患者胸腔積液中含有豐富的纖維蛋白、白細胞等成份[4]，若患者延誤治療或不配合治療，使胸液中的纖維蛋白等成份附著在胸膜表面，極易產生包裹性胸腔積液，最終導致患側肋間隙變窄、肺膨脹不全、胸廓畸形、胸膜增厚及鈣化等病變，嚴重者可出現毀損肺，產生一系列嚴重后果。如何減少結核性包裹性胸腔積液相關并發癥的發生，是呼吸科醫師亟待解決的難題。2012年1月至2014年12月我科采用胸腔置管引流聯合局部注射尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液，取得顯著療效，現報告如下。

資料和方法

一、一般資料

選取2012年1月至2014年12月我科住院治療的包裹性胸腔積液患者74例，剔除放棄治療及肝腎功能損害等13例，經胸腔積液腺苷脫氨酶(adenosine deaminase, ADA)檢測、胸膜活檢及診斷性抗結核治療等方法最終確診的結核性包裹性胸腔積液共61例。經超聲或胸部CT檢查證實存在不同程度胸膜粘連、包裹，積液中存在絮狀漂浮物，伴多個分房形成。患者中男48例，女13例，年齡17～83歲之間。所有患者均在胸部超聲定位下行14G中心靜脈導管(江蘇瑞京科技發展有限公司)胸腔置管引流。采用隨機分組的原則，分為常規抗結核治療對照組及綜合治療組；治療組在對照組基礎上聯合胸腔注射尿激酶。其中對照組31例，男26例，女5例，平均 (45.5±17.5)歲，病程10 d至3個月不等。治療組30例，男22例，女8例，平均 (45.6±19.2)歲，病程7 d至1年不等。治療組和對照組患者的性別、年齡及其他病情資料等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、治療方法

兩組患者治療前均行血常規、肝腎功能及凝血功能等檢測，同時均予以積極營養支持、3HRE/6HR或3HRZ/6HR抗結核[H:異煙肼(上海信誼制藥)；R:利福平(上海信誼萬象藥業)；E：乙胺丁醇(上海信誼制藥)；Z：吡嗪酰胺(上海信宜制藥)]及相關綜合治療，并使用胸腔置管引流術充分引流胸液。治療組在以上基礎上，待胸水引流不出，經超超聲證實胸液包裹而難以引流時，予以NS 20 ml+尿激酶 5～10萬U(遼寧衛星制藥)胸腔注射，并夾管24 h，囑患者適時翻身變動體位促進藥液與胸膜腔充分作用，再充分引流胸液。部分患者可每周2次，共 2～4次胸腔注射以達到滿意效果。對照組予以等量生理鹽水胸腔注射，并予以夾管24 h，并充分引流胸液。

三、療效判斷

經胸水B超及胸部CT復查：1．痊愈: 胸水完全消失，胸膜無增厚，分隔消失;2.有效: 胸水吸收占80%以上，分隔減少，胸膜僅有部分增厚；3.無效: 引流失敗，胸水無變化，分隔依然存在[5]。顯效=痊愈+有效。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者療效比較

治療組患者痊愈11例，有效18例，無效1例，總顯效率為96.7% ；對照組患者痊愈6例，有效20例，無效4例，總顯效率為83.7%。治療組有效率顯著高于對照組，比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果有顯著差異性(P<0.05)

注：P<0.05

二、 不良反應情況

治療組僅有3例患者出現注藥后輕度患側胸痛，未予以特殊處理后自行緩解；2例患者出現淡紅色胸水，量分別為250 ml和370 ml，予以靜脈滴注止血、抗纖溶藥物治療2～3 d后緩解，不影響繼續治療。對照組患者在用藥前后未出現凝血功能變化。

討 論

結核性胸腔積液是一種常見的肺外結核，是我國最常見的胸膜疾病之一，而結核性包裹性胸腔積液則是治療不及時、不規范等所產生的常見并發癥，產生難以逆轉的限制性通氣功能障礙，最終導致結核治療失敗。結核性包裹性胸腔積液常出現干咳、畏寒、午后潮熱、夜間盜汗及納差、四肢乏力、消瘦等結核中毒癥狀，伴患側胸痛、胸悶、呼吸困難、氣短等癥狀。

結核性胸膜炎是機體免疫功能相對低下時，結核分枝桿菌及其代謝產物進入胸膜腔，而機體處于超敏狀態時引起的胸膜炎癥性疾病。結核性胸膜炎病理特點是臟壁層胸膜充血水腫、白細胞浸潤及內皮細胞脫落等導致胸膜通透性增加，大量纖維蛋白滲出及胸膜表面纖維蛋白沉積等。我國結核性胸膜炎的發病率較高，是否充分引流胸腔積液，防止引流管堵塞、積液包裹，直接影響著病情的發展與轉歸[6]。由于患者就診時間晚或胸腔積液處理不及時, 多次反復胸腔穿刺抽液,大量纖維層胸膜與臟層胸膜間形成網絡狀粘連點 使胸腔積液分隔成多個小房,形成包裹性胸腔積液,最終導致胸膜肥厚、肋間隙變窄、 胸廓變形, 甚至形成膿胸、支氣管胸膜瘺等,影響肺功能。

尿激酶是由新鮮的人尿中分離精制而得的一種蛋白酶，可直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，能激活纖維蛋白酶原，使其轉化為纖維蛋白溶酶。尿激酶可溶解包裹性胸腔積液的小房間隔及沉積在胸膜上的纖維蛋白，極大地降低胸液的粘稠性。首先胸腔注射尿激酶可使積液自由流動，使單純穿刺及置管引流難以排出的包裹性胸腔積液易于排除，最大限度的引流胸腔積液，促進肺組織復張；其次胸腔注射尿激酶可使胸膜上部分堵塞的淋巴微孔重新開放，增加胸腔積液的重吸收，從而達到減少胸液的目的[7-8]。用尿激酶治療包裹性胸腔積液早有報道，至于使用劑量，文獻報道首劑20～30萬U，治療劑量為10萬U，極少出現嚴重不良反應[9-11]。考慮存在難以控制的胸膜出血風險，我們采用5～10萬U胸腔注射，這樣使患者耐受性較好，不至于出現劇烈胸痛及頑固性胸腔出血等不良反應。本研究結果顯示，治療組的臨床療效顯著高于對照組，且不良反應輕微，值得臨床推廣。

1 馬嶼, 朱莉貞, 潘毓萱. 結核病學[M]. 人民衛生出版社, 2006：229-242.

2 石慧, 崔麗英. 結核感染T細胞斑點試驗診斷結核性胸膜炎的應用價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2015, 8(2): 195-199.

3 馬紀龍, 張艷娜, 譚國超, 等. 復發肺結核患者耐藥狀況與療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2015, 8(2): 206-208.

4 蔡伯薔, 李龍蕓. 協和呼吸病學[M]. 北京：中國協和醫科大學出版社，2011：1683.

5 王亞梅, 虞秀峰. 電磁波聯合抗結核藥物治療結核性包裹性胸腔積液療效分析[J]. 臨床肺科雜志，2013，18(11)：2039-2040.

6 Sahin U, Unlü M, Akkaya A, et al. The value of smallbore catheter thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions[J]. Respiration, 2001，68(5)：501-505.

7 李勇, 徐利浩. 結核性包裹性胸腔積液的療效評價[J]. 實用臨床醫藥雜志，2013, 17(15)：105-107.

8 疏楠. 胸腔內注入尿激酶治療多房性包裹性胸腔積液或胸腔內血凝塊[J]. 吉林醫學, 2014, 35(8): 1633-1635.

9 常江. 胸腔注射尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液26例療效觀察[J]. 臨床醫藥實踐，2011, 20(7)：510-511.

10 張曉麗, 鄧嬋娥, 陳宇, 等. 中心靜脈導管引流加尿激酶胸腔內注射治療結核性包裹性胸腔積液臨床研究[J]. 齊齊哈爾醫學院學報, 2015, 36(24): 3616-3618

11 王周勇, 賀美俊, 麥天勇. 胸腔閉式引流聯合尿激酶治療結核性包裹性胸腔積液的臨床療效[J]. 實用心腦肺血管病雜志, 2014, 22(7)：25-27.

(本文編輯：王亞南)

程文星，張健，周傳毅. 胸腔置管引流聯合尿激酶在結核性包裹性胸腔積液治療中的療效分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 649-650.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.017

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程文星，Email：chengwenxing1981@163.com

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