血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌素應用的指導價值

杜潔 張桂俠 隋永杰 朱火蘭 王水利

·短篇論著·

血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌素應用的指導價值

杜潔 張桂俠 隋永杰 朱火蘭 王水利

急性加重期，肺疾病，慢性阻塞性； 降鈣素原； 抗菌素

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive puimonary disease, COPD)是臨床常見的呼吸系統慢性疾病，主要特征是氣流受限，肺功能可在病情反復中緩慢惡化，對患者造成很大的痛苦，從而嚴重影響患者的生活質量及勞動能力，給個人及社會造成沉重的經濟負擔[1]。預計到2030年COPD將位居世界死亡病因的第3位，每年將有900萬人死于該病[2]。COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)常由細菌感染誘發，臨床醫生大多依靠經驗性抗感染治療，在很大程度上造成了抗菌素的濫用，由此引發的細菌耐藥與二重感染已引起臨床廣泛重視[3]。目前臨床上診斷細菌感染的常見輔助檢查有白細胞計數(white blood count, WBC)、中性粒細胞百分比(N%)及C反應蛋白(C reactive protein, CRP)等，但靈敏度和特異度欠佳。本研究通過系列測定AECOPD患者的血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平，探討其在AECOPD細菌感染診治中的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年10月至2016年3月我院呼吸內科收治的100例AECOPD患者，以50例痰菌培養陽性的AECOPD患者為實驗組，其中男34例、女16例，年齡(66.8±6.7)歲，吸煙者36例，吸煙率為72.0%(36/50)。另50例痰菌培養陰性的AECOPD患者為對照組，其中男32例、女18例，年齡(68.7±7.4)歲，吸煙者35例，吸煙率為68.0%(34/50)。兩組患者一般情況對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

二、納入標準

所有病例均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)》診斷標準[4]。排除標準：①住院前2周內曾使用抗菌素治療；②存在呼吸系統之外的嚴重細菌感染；③合并有其他臟器嚴重疾病；④不能夠配合隨訪。

三、研究方法

兩組患者入院第1天均接受WBC、CRP及PCT檢測。另外，實驗組患者在治療后第3天、治療后第5天及治療后第7天后再次接受WBC、CRP及PCT檢測。WBC計數檢測采用日本SYSMEX醫用電子有限公司的儀器和試劑。CRP檢測采用深圳國賽生物科技有限公司的儀器和試劑。PCT檢測采用德國羅氏全自動分析儀。參考值范圍：WBC計數正常參考值：4.0～10.0×109/L；CRP正常參考值：0～10.0 mg/L；血清PCT≥0.25 ng/ml作為陽性臨界值，考慮使用抗菌素，PCT>0.5 ng/ml加強使用抗菌素，血清PCT<0.25 ng/ml停用。整個操作過程嚴格按儀器及試劑盒說明書要求進行。

四、統計學方法

結 果

一、實驗組與對照組WBC計數、CRP及PCT水平比較

實驗組WBC計數、CRP及PCT水平明顯高于對照組，兩個組間比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 實驗組與對照組CRP、WBC計數及PCT水平比較

組 別例數CRP(mg/L)WBC計數(×109/L)PCT(ng/ml)實驗組5011.28±3.5210.26±2.340.358±0.126對照組507.81±2.938.43±1.570.235±0.168 t值5.35754.59217.9167 P值P<0.01P<0.01P<0.01

二、實驗組治療前后WBC計數、CRP及PCT水平比較

實驗組治療后第3、5、7天檢測WBC計數、CRP及PCT水平均持續下降，其中WBC計數與CRP水平在治療后第5天與治療前相比，差異均有統計學意義(P<0.05)；而PCT水平在治療后第3、5、7天分別與治療前比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表2。

討 論

COPD是一種呼吸系統的慢性炎癥性疾病，主要表現為持續存在的氣流受限，具有患病率高、反復發生、急性加重、 病死率高等特點[5]。患者每年約發生0.5～3.5次的急性加重，這是患者死亡的重要原因[6]。相關研究證實，下呼吸道感染是COPD急性加重的重要誘因之一[7]。目前認為大部分AECOPD是由細菌、病毒或真菌等病原體的急性感染導致發病，其中約40%～60%的AECOPD由細菌感染引起[6]。AECOPD按Koutsokera等[8]的標準可分為Ⅰ～Ⅲ型，伴有呼吸困難、痰量增多及膿痰者為Ⅰ型，具有膿痰及另兩個癥狀之一者為Ⅱ型，僅有呼吸困難或痰量增多為Ⅲ型。臨床上，Ⅰ型和Ⅱ型AECOPD一般需要抗菌素治療，而Ⅲ型一般不需抗菌素治療。

表2 實驗組治療前后CRP、WBC計數及PCT水平比較

注：與治療前比較，aP<0.05、abP<0.01；與治療后3 d比較，cP<0.05；與治療后5 d比較，dP<0.01

早期準確的風險預測、積極有效的治療措施、延緩呼吸系統的病情進展及預防再次急性加重的發生，這是當前AECOPD治療的主要目標，但是目前尚無可用于AECOPD的準確診斷及有效評估的臨床標志物[9]。對AECOPD的感染病原學類型及抗菌素使用方式仍存在爭議，臨床醫生使用和停藥的指征主要根據患者的臨床癥狀、WBC計數和CRP等進行判定，而COPD以老年患者居多，免疫反應低下及糖皮質激素的治療更是干擾了這些指標的準確性。

PCT是理想的細菌感染血清標志物，它不受激素或免疫抑制劑的影響，在感染發生后3～6 h即可檢測到PCT水平升高。即使是甲狀腺全部切除的患者，也會出現PCT水平明顯升高的現象，因此PCT具有早期診斷價值。另外，PCT不受非感染因素的影響，在病毒感染、癌癥發熱、慢性非特異性炎癥及自身免疫性等疾病時PCT水平呈現不升高或輕微升高，只在全身系統性感染時才會明顯升高，這就決定了PCT的高度特異性[10]。血清PCT濃度與感染的嚴重程度呈正相關，在抗菌素治療成功的細菌感染患者中，血清PCT水平呈對數下降，因此動態檢測PCT水平可以有效指導抗菌素的使用，縮短抗菌的療程[11-12]。Brightling[13]的研究顯示，應用PCT指導COPD抗菌素治療，可縮短住院時間(PCT指導組平均2.5 d，臨床治療組平均5.1 d)。

本研究結果顯示實驗組治療前WBC計數、血清PCT和CRP水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；實驗組治療后PCT水平在第3天即出現顯著下降，與治療前相比，差異有統計學意義(P<0.05)，而WBC計數及CRP水平則在治療后第5天才有顯著下降，提示PCT在評價抗菌藥物治療效果時更為敏感，與康彬等的研究結果相一致[14]。提示連續監測血清PCT水平變化對AECOPD患者應用抗菌素具有指導意義。

綜上所述，依據血清PCT水平決定抗菌素的使用策略有利于降低AECOPD患者抗菌素使用率，可有效減少細菌耐藥，值得臨床推廣。

1 Kim YI. Chronic bstructive pulmonary disease: respiratory review of 2013[J]. Tuberc Respir Dis(Seoul), 2014, 76(2): 53- 58.

2 Brusasco V, Martinez F. Chronic obstructive pulmonary disease[J]. Compr Physiol, 2014, 4(1): 1- 31.

3 李蔚, 陳果, 曹曉紅. 監測血清降鈣素原水平以優化慢性阻塞性肺疾病的抗感染治療策略[J/CD]. 中華實驗和臨床感染病雜志: 電子版, 2013, 7(1)：78-81.

4 慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識 (2014 年修訂版)[J]. 國際呼吸雜志, 2014, 34(1): 1-11.

5 Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(6): 532-555.

6 Wang H, Gu X, Weng Y, et al. Quantitative analysis of pathogens in the lower respiratory tract of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. BMC Pulm Med, 2015, 15(1): 94.

7 Sze MA, Hogg JC, Sin DD. Bacterial microbiome of lungs in COPD[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2014, 9: 229-238.

8 Koutsokera A, Stolz D, Loukides S, et al. Systemic biomarkers in exacerbations of COPD: the evolving clinical challenge[J]. Chest, 2012, 141(2): 396-405.

9 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(草案)[J/CD]. 中華哮喘雜志: 電子版, 2013, 7(1): 1-13.

10 Long W, Li JL, Huang GZ, et al. Procalcitonin guidance for reduction of antibiotic use in patients hospitalized with severe acute exacerbations of asthma: a randomized controlled study with 12-month follow-up[J]. Crit Care, 2014, 18(5): 1-9.

11 高占成. 降鈣素原對診斷慢性阻塞性肺疾病急性加重的應用價值[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2013, 36(4): 313-314.

12 Kolditz M, Ewig S, H?ffken G. Management-based risk prediction incommunity-acquired pneumonia by scores and biomarkers[J]. Eur Respir J, 2013, 41 (4): 974-984.

13 Brightling CE. Biomarkers that predict and guide therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Ann Am Thorac Soc, 2013, 10( Suppl): S214-S219.

14 康彬, 孫靜. 血清降鈣素原對AECOPD抗生素應用的指導價值[J]. 臨床肺科雜志, 2014, 19(3): 426-428.

(本文編輯：黃紅稷)

杜潔，隋永杰，朱火蘭，等. 血清降鈣素原對慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌素應用的指導價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(6)： 645-646.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.015

陜西省科技惠民專項基金(2013K14-02-09)

710068 西安，陜西省人民醫院心血管內科

朱火蘭，Email: 16584695 @qq.com

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2016-08-11)