從絡病角度芻議慢性疼痛的因機證治

張邵寧

(遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧 錦州 121001)

【理論探討】

從絡病角度芻議慢性疼痛的因機證治

張邵寧

(遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧 錦州 121001)

疼痛是疾病極為常見的癥狀，被認為是人體的5大生命指征之一?，F代醫學在慢性疼痛的止痛效果、方法、藥物耐藥、副作用等方面依然存在諸多亟待解決的問題?；诮j病理論，故總結了慢性疼痛的因機證治規律，認為寒邪、熱邪、絡脈病變是疼痛原因的重要組成部分，“血瘀” “血虛” “病絡” “神躁”構成了疼痛最核心的病機要素，治療上則主張引經祛邪、補血榮絡、活血通絡等，為慢性疼痛的中醫臨床認識及防治提供新的思路和方法。

慢性疼痛；絡病理論；因機證治

疼痛是疾病極為常見的癥狀，被認為是人體的5大生命指征之一。根據疼痛持續時間的長短，可將疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛指疼痛持續時間超過1個月者。20世紀70年代，疼痛醫學既已興起，1975年國際疼痛學會(IASP)成立。我國于1983年成立了國家“中醫治療痛癥協作組”，6年后成立了中華疼痛學會(國際疼痛學會 IASP 的中國分會CASP)并與國際接軌，于2007年規定相關醫院組建疼痛科，進行慢性疼痛的?？圃\斷和治療。

慢性疼痛涉及多系統、多水平的結構或功能障礙，其發病機制復雜，涉及中樞和外周的多模式傳感，即便疼痛的現代診療發展迅速，但在止痛效果、方法、藥物耐藥、副作用等方面，依然存在著諸多亟待解決的問題。以整體觀念和辨證論治為特色的中醫藥學，為解決上述問題提供思路和方法，尤其是近來興起并逐漸完善的絡病理論，進一步深化了中醫藥對疼痛的因機證治認識，在此作一探討，希望繼續提高慢性疼痛的臨床認識水平及其防治效果。

1 絡病理論概述

《靈樞·脈度》指出：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為?！苯j脈是從經脈支橫別出、逐層細分、縱橫交錯、遍布全身、廣泛分布于臟腑組織間的網絡結構，是維持生命活動和保持人體內環境穩定的網絡系統[1]。而“絡病”則是指絡脈的病變，其內涵是指疾病的發展過程中不同致病因素傷及絡脈導致的絡脈功能障礙及結構損傷的自身病變，其外延包括導致絡脈病變的致病因素及絡脈病變引起的繼發性臟腑組織病理變化[2]。絡病理論指出，絡脈的結構特點為支橫別出，逐層細分；絡體細窄，網狀分布；絡分陰陽，循行表里。按照絡脈的功能分類法，絡脈可分為氣絡、血絡共同組成絡脈，是血絡以行營血為主，養本臟，化生神氣；氣絡以行氣津為主，溫養機體，感信息[3]。按其空間結構又分為陰絡、陽絡。陰絡是指循行于人體分肉之里，布散于臟腑，成為相應臟腑組織結構有機組成部分的絡脈，按照其部位不同，又可分為肝絡、心絡、脾絡、肺絡、腎絡、腦絡等。正如葉天士《臨證指南醫案》曰：“陰絡乃臟腑隸下之絡?！标柦j則是指分布于體表或在外可視的黏膜部位的絡脈?！鹅`樞·經脈》“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也”中“絡脈”即指“陽絡”而言。

2 疼痛病因的絡病觀：三因致病，寒熱入絡

宋·陳無擇創疾病三因分類法，其所言“內因”“外因”和“不內外因”基本涵蓋了所有疾病的病因，疼痛作為大部分疾病的共有癥狀，其病因亦無出三因，即六淫侵襲、七情所傷、飲食勞倦、跌仆金刃以及蟲獸所傷等。《黃帝內經》時期既已認識到疼痛病因的多樣性，將“諸痛”的病因總結為外感六淫、五氣過抑、氣分受傷、水液潴留等[4]，但以熱邪、寒邪致痛論述最為詳盡。較為經典的論述如《素問·陰陽應象大論》：“寒傷形，熱傷氣。氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也?！?/p>

現代醫學研究發現[5]，慢性疼痛的發生發展過程大致如下：組織源性及神經源性炎癥的多種炎癥因子、細胞因子及趨化因子等，刺激分布于皮膚、肌肉、關節、內臟和骨膜等的傷害性感受器分子，進而發生一系列電生理反應及信號傳導，在中樞神經系統的整合下產生疼痛并做出相關反饋，神經、內分泌及免疫系統均參與此過程，并與疼痛的外周及中樞敏化有關。上述的傷害性感受器分子，根據電生理學反應特點和刺激模式可被分為5類，其中有4類與低溫或熱刺激(含炎性刺激)有關，這些均佐證了寒邪、熱邪是疼痛病因的重要組成。

從絡病角度來看，絡脈的逐層細分、縱橫交錯、遍布全身的結構特點為寒、熱等病因的侵襲提供了途徑。絡脈絡體細窄，氣血相對不足，“最虛之處便是容邪之所”，成為致痛邪氣幽藏之地，造成疼痛纏綿。吳以嶺指出，氣絡與神經內分泌免疫(NEI)網絡相關血絡則與中小血管、微血管特別是微循環密切相關[6]，而NEI網絡參與疼痛發生發展始末，這提示一方面致痛因素能夠通過導致絡脈(包括氣絡、血絡)病變產生疼痛，另一方面“絡脈病變”可以成為不依賴于傳統致痛因素而獨立存在的病因，如冠脈(即心之陰絡)病變引起的心痛等。所以，寒邪、熱邪、絡脈病變是疼痛原因的重要組成部分。

3 疼痛病機的絡病觀：血瘀病絡不通則痛，血虛神躁不榮則痛

傳統觀點認為，疼痛的核心病機主要有“不通則痛”“不榮則通”兩方面?！端貑枴づe痛論》言：“經脈流行不止，環周不休。寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“脈泣則血虛，血虛則痛”。后世醫家宗《黃帝內經》旨意，不斷豐富發展“不通則痛”“不榮則通”內涵，認為“不通則痛”包括氣滯、血瘀、痰濁、食積、經脈攣急等單方或相兼致痛，“不榮則痛”包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛等單方或相兼致痛。但一般認為，“不通”的病機要素主要以“瘀”為主，“不榮”的病機要素主要以“血虛”為主，這從上述經典的舉例論述中即可見端倪。沈欣等[7-8]在相關疼痛動物模型和疊加氣滯、氣虛、血瘀、血虛中醫證候動物模型上進行鎮痛研究，觀察受試藥物對不同模型的鎮痛作用。結果發現，在急性疼痛中(或慢性疼痛急性發作)，活血方在單一疼痛、氣虛疼痛、血虛疼痛、血瘀疼痛、氣滯疼痛的治療中都取得一定的治療效果；在慢性疼痛中，補血方則在單一疼痛、氣虛疼痛、血虛疼痛、血瘀疼痛、氣滯疼痛的治療中都取得了一定的治療效果，進而通過分析比較得出結論：急性疼痛以血瘀為主要致病因素，慢性疼痛以血虛為主要致病因素。

在繼續探討疼痛病機之前，我們有必要明確一下“病絡”的概念。“病絡”一詞，首見于《金匱要略淺注·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“以由病絡而涉于經，宜從治絡血之法?！碑敶跤姥自菏康仁状螌Σ〗j的概念進行了明確詮釋認為，病絡是中醫學的一個重要病機基礎，是指邪氣侵襲絡脈或正虛以及絡脈本身的病變，導致絡脈的形質改變或功能異常，造成相應臟腑組織器官損傷，引起種種疾病或病證的一種基本病機[9]。

實際上，《素問·舉痛論》在論述寒邪致痛、不通則痛病機的同段文字中，亦暗示了“病絡”參與疼痛的病機組成，其言“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，得炅則痛立止”。至金元時期，李東垣在提出“痛則不通”的病機理論學說的同時，確立了“痛隨利減，當通其絡，則疼痛去矣”“通絡止痛”的原則；而清·葉天士則明確提出了“久痛入絡”的病機觀，在絡病治療上，強調“絡以辛為泄”“大凡絡虛，通補最宜”，并倡蟲類藥的應用，認為可“搜剔絡中混處之邪”等?？梢?，“病絡”因區別于傳統疼痛病機且對治療有一定的指導意義，應該引起重視。頗為巧合的是，被譽為“治絡之組方”的張仲景“旋覆花湯”，即是治療肝臟氣血瘀滯疼痛的。

另外，《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，說明凡是痛、癢等感受都與心有關。心藏神，“所以任物者謂之心”，人能夠感知信息和形成各種感覺均與心神有關，神安則氣血調和，最大程度地降低痛感。神躁則氣血逆亂，疼痛感覺加劇。正如王冰注《黃帝內經素問》云：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也?！贝颂崾就从尚纳?，痛之微甚與心的靜躁有關。

因此，“血瘀”“血虛”“病絡”“神躁”構成了疼痛最核心的病機要素，瘀血阻滯絡脈，或絡脈病變致血行不利，或心神躁動致絡脈絀急、氣血逆亂，導致“血瘀病絡、不通則痛”；久病血虛，則絡失所養、舒縮無度、滑澀失宜，或致心神失養、震蕩躁動，導致“血虛神躁，不榮則痛”。當然，“不通”“不榮”又相互影響，因病因及患者體質不同，其具體內涵又當具體對待，但總以“血瘀”“血虛”“病絡”“神躁”為要。

4 疼痛證治的絡病觀：引經祛邪，補血榮絡，活血通絡

寒邪、熱邪、絡脈病變是疼痛的主要病因，“血瘀病絡，不通則痛；血虛神躁，不榮則痛”是疼痛的基本病機，故在疼痛的臨床證型中，多由“寒”“熱”“絡”“血瘀”“血虛”等證候要素組成，可兼夾“風”“濕”“痰”“諸虛”等。疼痛在不同的證型中表現出不一樣的疼痛性質，如脹痛、刺痛、冷痛、灼痛、重痛、酸痛、絞痛、空痛、竄痛、掣痛等，故可根據疼痛的性質、臨床表現、病史等確定疼痛病機病因。在治療時，選擇相應的方法或方藥去除病因、扭轉病機。吳春節[10]等認為，如果側重于補虛祛寒，較宜選擇中藥湯劑的內治法，如果側重于活血化瘀、祛風通絡，較宜選擇針灸、拔罐、刮痧、走罐、放血等多種外治法。筆者受其啟發認為，痛起陽絡者當用外治法通絡，尤其重視活血通絡，并結合病因或祛寒、或疏熱、或除濕、或祛風等；痛起陰絡者當服湯劑以通補，尤其重視補血榮絡、活血通絡，亦結合病因或祛寒、或疏熱、或除濕、或化痰、或祛風等。陰絡陽絡共病者則內外同治，隨證治之。治療中要根據疼痛的部位，一方面選用合適的引經藥，另一方面要明確傷及氣絡、血絡、陰絡、陽絡的不同，選擇合適的榮絡、通絡藥。當然根據具體情況，可適當佐配安神之品。

綜上所述，疼痛的發生發展與絡病具有相關性，基于絡病理論的疼痛病因病機及證治研究能夠為創新疼痛的中醫認識及臨床防治提供思路和方法，有必要對此進行更為深入和系統的探索。

[1] 吳以嶺，魏聰，賈振華，等.從絡病學說探討糖尿病腎病的病機[J].中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(9):659-660.

[2] 吳以嶺.絡病學[M].北京：中國中醫藥出版社，2005:3.

[3] 王永炎，常富業，楊寶琴.病絡與絡病對比研究[J].北京中醫藥大學學報，2005，28(3):1-6.

[4] 程偉，韋云. 淺談疼痛的中醫辨證[J].中國中醫基礎醫學雜志，2013，19(5):497.

[5] 陳軍，韓濟生，樊碧發，等. 面向臨床醫師解析慢性痛的發生機制[J].中國疼痛醫學雜志，2014，20(2)：70-80.

[6] 吳以嶺.絡病學[M].北京:中國中醫藥出版社，2013:3.

[7] 沈欣，李德鳳，宗桂珍，等.疼痛的中醫證候試驗研究(一)[J]. 中國實驗方劑學雜志，2009，15(10):89-91.

[8] 沈欣，李德鳳，宗桂珍，等.疼痛的中醫證候實驗研究(Ⅱ)[J].中國實驗方劑學雜志，2010，16(6):174-178.

[9] 吳以嶺,魏聰,賈振華,等.從絡病學說探討糖尿病腎病的病機[J].中國中醫基礎醫學雜志，2007，13(9):659-660.

[10] 吳春節，曹明璐.疼痛類疾病的中醫傳統療法臨床應用初探[J].中國臨床醫生，2014，42(8)：85-86.

Discussion on Etiology，Pathogenesis，Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Pain from the Perspective of Collateral Disease

ZHANG Shao-ning
(FirstAffiliatedHospitalofLiaoningMedicalUniversity，LiaoningJinzhou121001，China)

Pain is one of the body′s five vital signs which is a common symptom of the disease. Many issues must be resolved about analgesic effect，analgesia，analgesic drug resistance and side effects of pain medications in modern medicine. The article displays that the law of etiology，pathogenesis，syndrome differentiation and treatment of chronic pain based on the perspective of collateral disease，the author thinks cold evil，heat evil and collateral disease are important parts of the causes of the chronic pain，while the blood stasis，blood deficiency，damaged collaterals and restless mind are the main pathogenesis. In the treatment，the author advocates Yinjing Quxie，Buxue Rongluo，Huoxue Tongluo and so on.It is all providing new insights and methods about clinical recognitions and preventions of chronic pain.

Chronic pain；Collaterals disease theory；Etiology;Pathogenesis;Syndrome Differentiation and treatment

張邵寧(1985-),女,遼寧葫蘆島人，醫師，醫學碩士，從事中醫藥調節生殖內分泌及月經疾病的防治與研究。

R441.1

A

1006-3250(2017)04-0462-02

2016-09-11