分析直腸癌診斷及治療中需要注意的幾個問題

都 洋

（阜新市第二人民醫院（婦產醫院）腫瘤外科、胸外科，遼寧 阜新 123000）

分析直腸癌診斷及治療中需要注意的幾個問題

都 洋

（阜新市第二人民醫院（婦產醫院）腫瘤外科、胸外科，遼寧 阜新 123000）

直腸癌；診斷與治療

直腸癌是發生在乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌。

隨著社會的進步，人們生活水平的提高，人均壽命的普遍延長，直腸癌的發病率逐年增高，并且我國青年人的直腸癌發病率也逐年增高，而且在實際醫療實踐中容易延誤診斷及治療，直腸癌嚴重危害人們的身心健康，在臨床醫療行為中，診斷及治療過程注意的幾個問題簡單闡述如下，與醫學同仁共同分析、學習。提高我們的醫療診治水平。

1 年齡因素

直腸癌不僅是老年人的易患疾病，而且在年輕人中也用較高的發病率，這一問題不可忽視，在直腸癌患者中，我國青年人的比例為10%～15%[1]，這么高的比例，在工作中一定不要掉以輕心，避免麻痹大意，發生漏診，導致不必要的醫療糾紛的發生。簡單的說直腸癌不是老年人的專利，青年人也有之，年齡不是重要因素。

2 直腸刺激癥狀及排便性狀改變

直腸癌為惡性腫瘤的一種，就是有惡性腫瘤的基本特征，腫瘤的早期無臨床特異的癥狀及體征，只有直腸癌發展到一定程度才出現癥狀，尤其需要醫師注意的是直腸刺激癥狀。有的患者表現為排便習慣改變，大便規律，大便次數增加，每日排便6～7次/天，大便不盡感，里急后重，患者經常主訴，24 h上廁所無數次，而且每次大便就是黏液血便，這些都是由于癌腫破潰或合并感染才出現的癥狀。有的患者就診時主訴黏液血便。或者大便變細，這都是在告訴醫師，患者有患直腸癌可能，不容忽視，在實際工作中，有些醫師尤是基層醫師，或資歷淺的年輕醫師，診斷為痔瘡出血，而發生誤診，導致延誤及治療。這些因素說明，患者出現排便習慣及性狀改變，持續有一段時間，就應該考慮到患者患有直腸癌可能。

3 不明原因的陣發性腹部隱痛

有些患者都出現不明原因的陣發性腹痛，臨床醫師要想到結、直腸癌可能，腸道腫瘤發展到一定程度就會出現腸腔狹窄，而出現不完全性腸梗阻癥狀。臨床表現就是陣發性腹痛。此類患者，醫師要想到結、直腸癌可能。如果患者合并完全性腸梗阻，多數為腫瘤晚期，病情更加復雜，治療方法上難度增加，由于沒有腸道準備，需要腸造瘺，以及二次還瘺手術的可能，增加患者痛苦，增加醫療費用。不明原因的腹痛有時是直腸癌的信號，醫師切不可忽視。

4 直腸指診

直腸指診，簡單易行，是一項基本的操作，但在直腸癌的診斷中具有重要的臨床意義。因為中國人的直腸癌60%～75%為低位直腸癌，絕大多數的直腸癌可在直腸指診觸及，從而確定診斷。在實際工作中有很多直腸癌患者沒有行直腸指診而延誤診斷和治療。多數為醫師責任心不強，怕臟怕累，心存僥幸心里而沒有做直腸指診。一定要認真負責，重視直腸指診的重要性。基本的檢查有時勝過昂貴的CT及核磁檢查。

5 纖維結腸鏡檢查

每一位醫師在實際工作中都要清晰認真的知道，對于可疑病例一定要行纖維結腸鏡檢查，不但可以發現直腸、結腸占位，還可以鏡下活檢取材，病理檢驗，對直腸癌能夠早期診斷、早期治療，具有決定性意義。凡是40歲以上的高危人群，盡可能行纖維結腸鏡檢查。從而減少直腸癌漏診及誤診，減少醫療糾紛的發生。

6 早期直腸癌可以局部切除

做為一名外科醫師應當知道，早期直腸癌可以采用局部切除術。什么樣的病灶可以局部切除，什么樣的病灶不能局部切除。在治療指南有明確指征，醫師要確切掌握，用以指導醫療實踐，減少局部切除術后的復發率。可以局部切除的病灶包括：腫瘤直徑＜3 cm，腫瘤距肛門8 cm以內的，腫瘤活動度好沒浸潤固定的，腫瘤浸潤深度限于黏膜及黏膜下層的，分化程度好，如高分化服腺癌、中分化腺癌。局部切除癌腫一定保證切除陰性[2]。對于局部切除病例，醫師一定要慎重，否則很容易局部癌腫復發，導致二次手術。醫師的經驗，手術前良好的評估是關鍵，一定要避免強行局部切除，而導致并發癥發生，造成醫療糾紛。

7 關于保留肛門的問題

關于保留肛門的問題，是直腸癌領域最值得探討的問題，有原則、也有爭論[3]。距離齒狀線5 cm以上的直腸癌，原則上可以保留肛門；距離齒狀線5 cm以內的直腸癌，原則上行麥氏手術。在實行的直腸手術中要具體門節、具體分析，避免教調主義，也要避免經驗主義。腫瘤的根治是第一位，沒有根治腫瘤作為前提，討論保留肛門還是不保留肛門都是沒有意義的。保留的肛門一定要具有一定的肛門功能。如果肛門的功能全部喪失，只保留一個肛門的樣子，這樣的保肛沒有任何價值，患者可能因為大便失禁而苦不堪言，成為一個失敗的手術。

8 中下段直腸癌，遵行TME原則

直腸手術要遵循TME原則，首先要了解掌握直腸系膜這一概念，在傳統解剖學，直腸沒有系膜，直腸系膜是外科學概念。是指在中下段直腸后方和兩側，包裹直腸形成半圈1.5～2.0 cm厚結蒂組織，內含動脈、靜脈、淋巴組織及大量的脂肪組織，上至第3骶椎前方，下達盆膈，貫徹TME原則能夠減少局部腫瘤復發及提高保肛率。TME原則是直腸癌手術必須遵守的手術原則。

9 直腸癌不適宜保肛的因素。

直腸癌距齒狀線小于2cm，不宜保肛。因為直腸癌下切緣至少為2 cm，否則難以根治術性切除。如果腫瘤環形固定，腫瘤惡性程度高為低分化癌，不宜保肛，否則有很高的局部復發率，如果為老年患者，術前排便功能差，也不宜保留肛門。根治是第1位的，保肛是第2位的。

10 直腸癌手術，盡可能保留盆腔自主神經

目前由于技術水平的提高，行直腸手術時不僅要保證腫瘤的根治性切除，而且還要注意患者的生活質量，保護好盆腔自主神經，也就是保證了患者的排尿功能及性功能，提高了患者的生命質量。這一目標為外科醫師提出了更高的要求。手術要精益求精，力求完美。

11 多學科合作的重要性

目前在國際上都主張多學科團隊合作的重要性，直腸癌在診斷及治療，同樣需要多學科協作[4]。如窺鏡室、放射線科、病理科、腫瘤內科、腫瘤外科，多學科的團結合作，對于直腸癌的診斷及治療，更具有合理性，完整性，科學性，這一進步的理念，每一個外科醫師要欣然接受。對診斷治療有百利而無一害，觀念更與時俱進。

12 直腸瘤的綜合治療

手術治療直腸癌有其特有的局限性，治療指南原則[5]也是手術為主的綜合治療。有放療指征的要進行放療，有化療指征的要規范化療。術前需要進行新輔助放、化療的，要進行術前放、化療，力爭對腫瘤降期降級，為直腸癌的根治術，爭取到機會，創造條件，提高治療效果。有條件的患者、病理免疫組化有靶向治療指征，也可行靶向治療。單一治療有局限性，主張綜合治療。

13 直腸癌手術的隨訪制度

直腸癌手術后對患者不能不管不問，一定要求患者規律隨訪，以便能夠臨測腫瘤的復發及轉移。從而能早期發現轉移，復發病例，能夠早期進行干預及治療，提高治愈率，延長生命，隨訪制度建立，有助于完善改進我們的診治方案。

14 直腸癌術后腫瘤標志物的監測

直腸癌手術后，2年之內要定期監測CEA，對于結腸癌、直腸癌的復發，有重要的臨床意義。直腸癌術后一定要監測CEA血清值。

總之，直腸癌的診斷及治療是一個探討不完的課題，無論是傳統的開放手術，還是腹腔鏡、內鏡下微創手術，都會有各式各樣的問題，有共同性問題，也有個性化問題。所以每個醫師要具體問題具體分析，但是一些基本的共識及原則必須堅守。外科醫師是要有原則和立場的。直腸癌的診斷與治療是值得每個醫師用一生的時間去學習和探討的，最終受益于每個直腸癌患者。

[1] World Health Organization International Agency for Research on Cancer: GLOBOCAN 2012:Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012(Colorectal Cancer)[R].2012.

[2] 所劍,王剛.大腸癌防治指南(2014年版)解讀[J].中國實用外科雜志,2016,36(1):84-91.

[3] 葉穎江,申占龍,王彬.直腸癌手術質量控制[J].中國實用外科雜志, 2016,396(1):25-27.

[4] 劉蔭華,徐玲,姚宏偉.2010年結直腸癌診治觀點科學解讀[J].中國實用外科雜志,2010,30(9):763-768.

[5] 王錫山.結直腸癌綜合治療的規范化實施[J].中國實用外科雜志, 2010,30(4):260-264.

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