80例未手術食管癌3DCRT的臨床效果分析

姚 鈞

（江蘇省鹽城市第二人民醫院放療科，江蘇 鹽城 224003）

食管癌是我國高發疾病[1]，雖然手術是食管癌首選方法，但由于各種原因，只有約20%的食管癌患者行手術治療[2]，對未手術患者而言，放射治療是其主要治療措施。隨著放射治療設備的研發，目前已進入精確放射治療時代，三維適形放射治療（3DCRT）可使高劑量區的分布形狀在三維方向上與靶區形狀一致，同時降低周圍正常組織受量，已成為目前放射治療的主流技術。本研究回顧性分析80例未手術食管癌患者3DCRT臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2016年1月至2016年12月共80例未手術食管癌患者在我院放療科行3DCRT，男性42例，女性38例，年齡58～86歲；病理為鱗癌77例，腺癌2例，小細胞癌1例；頸段癌1例，上段癌25例，中段癌45例，下段癌9例；食管癌伴縱隔淋巴結轉移13例，伴腹腔淋巴結轉移3例，伴肝轉移3例，伴肺轉移3例；單純放療47例，放療聯合化療31例，放療聯合漢防己甲素口服1例，放療聯合DC-CIK治療1例，放療聯合甘氨雙唑鈉治療2例，全組累及野放療26例，淋巴引流區預防照射54例。

1.2 放射治療仰臥位，熱塑模固定，CT薄層增強掃描，圖像經數字化傳輸進入TPS勾畫靶區。累及野組：定位CT上可見病灶為GTV，上下外擴2 cm、前后左右外擴1 cm并根據解剖屏障適當調整為CTV，CTV外擴0.5 cm為PTV。預防照射組：GTV與累及野組相同，CTV根據食管腫瘤病灶位于頸、上、中、下部位的不同而分別包括相應的淋巴結引流區，CTV外擴0.5 cm為PTV。處方劑量DT54～66 Gy，1.8～2 Gy/f，1 f/d，5 f/w，肺V20＜30%，V30＜20%，脊髓＜45Gy，心臟V40＜50%。

1.3 化療化療方案：主要為紫杉類及鉑類，其中紫杉醇順鉑2例，氟尿嘧啶順鉑2例，多西他賽順鉑11例，紫杉醇奈達鉑2例，紫杉醇氟尿嘧啶2例，多西他賽奈達鉑2例，氟尿嘧啶奈達鉑1例，紫杉醇依托泊苷順鉑1例，多西他賽單藥5例，奈達鉑單藥1例，紫杉醇單藥1例，替吉奧口服化療1例。同步放化療13例，同步放化療聯合輔助化療8例，新輔助化療聯合同步放化療6例，序貫放化療4例。化療過程中常規予以止嘔、護胃、補液、水化、扶正、增強免疫力等支持治療。

1.4 其他：1例患者自放療開始之日起同步口服漢防己甲素片：60 mg，每天3次，與放療同步結束。1例患者予以DC-CIK治療：抽取外周靜脈血50 mL行體外培養擴增，經檢驗合格后，由專門人員將配置好的細胞送至病房，按輸注流程為患者進行DC-CIK細胞回輸，5 d為1個療程，共3個療程。2例患者配合甘氨雙唑鈉治療：800 mg/m2加入到100 mL生理鹽水中充分搖勻后，30 min內滴完，給藥后60 min內放射治療，隔日1次，每周3次。

1.5 觀察指標：①近期療效：放療結束后2個月行CT及消化道鋇透檢查，按照WHO評價標準分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）、進展（PD），有效率=（CR+PR）/例數×100%。②不良反應：放療結束采用CTCAE3.0標準評價放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制發生隋況。

2 結 果

2.1 近期療效：全組患者CR18例，PR45例，SD8例，PD9例，有效率78.75%，其中單純放療組CR10例，PR24例，SD6例，PD7例，有效率72.3%，放化療治療組CR8例，PR20例，SD1例，PD2例，有效率90.3%，放療聯合漢防己甲素口服近期療效為PR，放療聯合DCCIK近期療效為SD。累及野組CR8例，PR14例，SD2例PD2例，有效率84.6%，淋巴引流區預防照射組CR10例，PR31例，SD6例PD7例，有效率76%。

2.2 不良反應：全組患者放射性肺炎發生率55%（44/80），放射性食管炎發生率71.25%（57/80），骨髓抑制發生率75%（60/80），其中單純放療組放射性肺炎發生率46.8%（22/47），放射性食管炎發生率63.8%（30/47），骨髓抑制發生率74.5%（35/47），放化療治療組放射性肺炎發生率71%（22/31），放射性食管炎發生率83.9%（26/31），骨髓抑制發生率80.6%（25/31）。累及野組放射性肺炎發生率38.5%（10/26），放射性食管炎發生率61.5%（16/26），骨髓抑制發生率57.7%（15/26），淋巴引流區預防照射組放射性肺炎發生率63%（34/54），放射性食管炎發生率76%（41/54），骨髓抑制發生率83%（45/54）。

2.3 隨訪：全組患者隨訪至2017年8月，隨訪率100%。死亡4例，1例因肺功能衰竭死亡，1例因惡液質死亡，1例因食管氣管瘺大出血死亡，1例因肝功能衰竭死亡。局部復發4例，縱隔淋巴結轉移5例。食管局部狹窄行食管支架置入4例。并發帶狀皰疹1例。發生第二原發腫瘤5例，賁門癌3例，胃癌1例，上顎鱗癌1例。

3 討 論

食管癌放射治療經歷了普通放療和精確放療時代，目前精確放療主要有3DCRT、IMRT、IGRT、HT、VMAT等，但由于經濟因素，3DCRT仍是現階段的主流技術。張曉峰[3]通過食管癌三維適形放療和普通放療對比研究結果顯示，食管癌患者行三維適形放療，近期臨床效果確切，可降低不良反應，提高生存期。張劍等[4]研究結果也顯示3D CRT治療食管癌可獲得較為滿意的局部控制率和生存率，且急性放射反應可耐受。本研究也顯示全組患者近期有效率78.75%，且食管炎、肺炎、骨髓抑制等不良反應可控。由此可見，在食管癌治療中，三維適形放療在相當長的時期內必將繼續發揮著重要作用。

未手術食管癌放射治療時靶區勾畫一直是臨床難點，目前主要有累及野照射及淋巴引流區預防照射兩種方法，但哪種方法更優目前仍無定論，爭議較大。董輝等[5]研究顯示食管癌放療時采用淋巴引流區預防照射可降低局部區域失敗率、提高局部控制率、改善長期生存。但有些研究結論卻相反。汪杰華等[6]研究發現食管癌采用累及野照射時失敗的主要原因是野內復發及遠處淋巴結轉移、臟器轉移，野外淋巴結轉移率并不高，且累及野照射有較高的總生存期。本研究顯示累及野組有效率84.6%，放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制發生率分別為38.5%、61.5%、57.7%，淋巴引流區預防照射組有效率76%，放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制發生率分別為63%、76%、83%，但由于兩組未嚴格匹配，故結果不能直接比較，最終結論仍需進一步研究。

雖然未手術食管癌患者大多選擇放射治療，但單純放射治療效果差，而放化療具有協同、增敏、局部治療與全身治療相結合的特點[7]，目前NCCN指南已推薦未手術食管癌行放化療綜合治療，其中同步放化療效果最優。成拯[8]通過未手術食管癌放療聯合周劑量紫杉醇化療與單純放療對比研究發現，周劑量紫杉醇化療聯合放療可發揮紫杉醇的放射增敏作用，提高放療療效，且未明顯增加不良反應。梅開[9]研究發現，對于未手術食管癌，同步放化療與序貫放化療相比，同步放化療近期療效好，遠期生存優勢強，且放化療不良反應可耐受。本研究結果顯示，單純放療有效率72.3%，放射性肺炎發生率46.8%（22/47），放射性食管炎發生率63.8%（30/47），骨髓抑制發生率74.5%（35/47），放化療治療組有效率90.3%，放射性肺炎發生率71%（22/31），放射性食管炎發生率83.9%（26/31），骨髓抑制發生率80.6%（25/31），雖然本研究化療方案不同、劑量不同、周期數不同，且有新輔助、同步、輔助等差別，但放療聯合化療綜合治療后明顯提高了近期療效，值得注意的是，不良反應也有增高趨勢。

雖然未手術食管癌以同步放化療效果最好，但有很多患者由于各種原因，不能耐受化療或拒絕化療，故放療可聯合其他治療方法以提高療效。本研究有1例患者放療時口服漢防己甲素，漢防己甲素是一種雙芐基異喹啉類生物堿，可通過對鈣通道的調控發揮抗炎、抗纖維化、抗氧自由基等作用，抑制TNF-α、IL-6等炎性因子，從而降低放射性肺炎發生率[10]，該例患者未出現放射性肺炎，且近期療效為PR，效果滿意。1例患者配合DC-CIK治療，DC-CIK過繼性細胞免疫治療是生物免疫療法，可以有效提高惡性腫瘤患者的免疫細胞功能，提高機體免疫力，清除體內殘留的微小轉移病灶，延緩或減少復發，提高腫瘤患者的生存率和治愈率[11]，該例患者放療期間未出現骨髓抑制反應，近期療效為SD，考慮與該患者年齡大、腫瘤分期晚有關。有2例患者放療過程中配合甘氨雙唑鈉治療，甘氨雙唑鈉是一種硝基咪唑類化合物，是乏氧細胞增敏劑，對腫瘤乏氧細胞有放射增敏作用，能夠增強射線對腫瘤乏氧細胞的殺傷，提高放射治療的臨床療效，林斌偉[12]的綜述結果顯示，甘氨雙唑鈉擁有代謝快、不良反應低的特點，能夠有效提高食管癌患者的近期療效，且不增加放療不良反應，但能否提高食管癌遠期療效仍有爭議，本研究由于只有2例使用甘氨雙唑鈉，且隨訪時間短，故未見明顯優勢。

需要注意的是患者病程中發生第二原發癌的風險，本研究中有5例患者發生第二原發癌，分別是賁門癌3例，胃癌1例，上顎鱗癌1例，若隨訪時間足夠長，則發生人數會更多。筆者分析發生第二原發癌可能有這樣幾個原因：①致癌因素長期存在，如煙草、酒精刺激。②生存期延長。③診斷技術水平不斷提高。

綜上所述，未手術食管癌行三維適形放射治療效果較理想，不良反應可接受，放療聯合化療或其他治療方法可進一步提高治療療效，但如放療靶區的勾畫等問題還需進一步研究。

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