心臟異物手術(shù)患者的個(gè)性化護(hù)理策略

羅 淵 葉壽惠* 朱 昊

（重慶市急救醫(yī)療中心胸外科，重慶 400014）

隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，更加人性化的醫(yī)療服務(wù)得以深入。個(gè)性化護(hù)理是一種在整體護(hù)理基礎(chǔ)上發(fā)展的，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷更高境界的護(hù)理模式。所謂個(gè)性化護(hù)理，就是把患者作為一個(gè)有病求區(qū)，同時(shí)具有自我性格和家庭社會關(guān)系等多方面的不同的護(hù)理對象，針對其在不同階段實(shí)施相應(yīng)的個(gè)性化護(hù)理措施[1]，強(qiáng)調(diào)“以人為本”。筆者理解的個(gè)性化護(hù)理是根據(jù)不同的患者采用不同的護(hù)理，并根據(jù)其不同階段的護(hù)理需求和職責(zé)實(shí)施不同的護(hù)理措施，并采取個(gè)性化的處理策略，取得最佳的治療和護(hù)理效果。我科自2005年10月以來，對心臟異物手術(shù)患者采用“一醫(yī)一護(hù)一患”相對應(yīng)的治療護(hù)理模式實(shí)施個(gè)性化處理策略。針對本文涉及自虐致左前胸壁挫傷七月后又意外遭遇車禍導(dǎo)致心臟異物患者采用此護(hù)理模式，入院立即調(diào)集我科的專科急救醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作施救，專派具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)士對患者實(shí)施有連續(xù)性的、整體性、專業(yè)性和有針對性的個(gè)性化治療和護(hù)理方案，取得滿意效果。報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，53歲，于2011年7月9日19：00，因車禍致左胸劇痛、心悸不適1.5 h急診入院。入院后自訴7個(gè)月前，因家庭糾紛自行將一枚回形針刺入左側(cè)胸腔，當(dāng)時(shí)無明顯胸痛、氣促等不適，未到醫(yī)院就診。入院前2個(gè)月，在外院胸片檢查提示：胸腔異物。醫(yī)院建議手術(shù)，但因費(fèi)用問題拒絕手術(shù)治療。入院前1.5 h，患者因車禍致左前胸壁撞在一硬物上受傷，隨即感覺左前胸部劇痛，明顯氣促，立即來我院就診。胸部CT（039281）提示：右心室內(nèi)（部分跨室間隔）見一長約35 mm的針樣高密度影，提示心臟異物。心臟彩超（00007756）提示：右室腔內(nèi)條形強(qiáng)回聲，一段與心尖部相連，考慮異物。胸片提示：心影內(nèi)見一高密度鋼針影。入院診斷：心臟異物；左側(cè)前胸壁挫傷。積極完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。入院后第1天在全麻+CPB下行心臟異物取出術(shù)，順利取出心臟金屬異物，術(shù)后經(jīng)過規(guī)范化治療和個(gè)性化處理策略，病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第16天治愈出院。出院后定期復(fù)查，隨訪1年，心功能正常。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理及宣教：①術(shù)前心功能保護(hù)措施：減輕心臟負(fù)擔(dān)，積極糾正心功能護(hù)理。a.嚴(yán)格臥床休息，協(xié)助其生活護(hù)理。b.吸氧2 L/min。c.嚴(yán)密監(jiān)測命體征、SpO2變化和記錄24 h尿量，及時(shí)做好動態(tài)護(hù)理記錄。d.術(shù)前心肌保護(hù)，預(yù)防心內(nèi)感染。②充分的術(shù)前心理準(zhǔn)備：針對心臟異物的特點(diǎn)，積極做好患者術(shù)前各項(xiàng)宣教工作，告知心臟異物的危險(xiǎn)性和手術(shù)治療的重要性，建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)患者對醫(yī)護(hù)的依從性，增強(qiáng)信心，促進(jìn)治療效果。③積極完善術(shù)前各項(xiàng)輔助檢驗(yàn)、檢查和常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)中：常規(guī)全麻+CPB下行心臟直視手術(shù)，術(shù)中見右心室前壁近前室間溝對應(yīng)處心包有一直徑約3 mm卵圓形破口，心臟表面完整，心包腔內(nèi)淡黃色積液約50 mL心內(nèi)探查：右心室近心尖部室間隔內(nèi)柱上有一金屬異物，長約32 mm（結(jié)合病史和術(shù)中所見考慮回形針的一部分），周圍有纖維包裹，余未見異常，取出金屬異物，修復(fù)局部內(nèi)柱創(chuàng)面，常規(guī)脫機(jī)拔除管道，心臟自動復(fù)跳，CPB時(shí)間 70 min，徹底止血，劍突下置心包、縱膈引流管后常規(guī)關(guān)胸。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 病情觀察：①循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測：持續(xù)多功能心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征和血液動力學(xué)變化，特別注意心率和心律、脈搏、動脈血壓和CVP變化；控制輸液速度和總量；及時(shí)補(bǔ)充血容量；觀察四肢皮膚的溫度及干爽度和舌苔的干濕度；注意觀察患者床上活動后有無心累不適癥狀；q1h監(jiān)測尿量變化；嚴(yán)密觀察縱膈、心包引流液的顏色、性狀及量，防止術(shù)后出血。術(shù)后第1天BP 89～98/50～60 mm Hg，經(jīng)止血、多巴胺微量泵泵入5 μg/（kg·min）等處理后升至正常；第1～3天ECG示竇性心律、律齊，心率70～87次/分，CVP 8～10 cm H2O；術(shù)后第4～5天生命體征穩(wěn)定于正常，床上活動無心累等不適，皮膚干爽、溫暖；術(shù)后第14天停止生命體征監(jiān)測。患者心臟術(shù)后第1～5天心包、縱膈引流量逐漸減少，術(shù)后第5天拔除心包、縱膈引流管。②呼吸系統(tǒng)監(jiān)測：術(shù)后嚴(yán)格做好呼吸道護(hù)理和呼吸機(jī)管理，積極預(yù)防肺部感染。吸氧；嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、SpO2和血?dú)夥治鲋笜?biāo)、聽診雙肺呼吸音情況、痰液的變化以及排痰情況；指導(dǎo)并協(xié)助患者床上有效深呼吸、咳嗽、排痰和吹氣球等肺功能訓(xùn)練。術(shù)后第1～2天能夠在床上自行變換體位，第3～10天能進(jìn)行有效咳嗽、排痰、吹氣球等肺功能訓(xùn)練，術(shù)后未見肺部并發(fā)癥發(fā)生。③記錄24 h出入量，保持水、電解質(zhì)平衡：術(shù)后q1h觀察尿量的變化。定時(shí)復(fù)查電解質(zhì)指標(biāo)，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，維持水、電解質(zhì)平衡。此例患者術(shù)后第 4天停止記錄尿量，術(shù)后第5天各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，未見因電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)心律失常。④管道護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格做好氣管插管、心包、縱膈引流管、深靜脈置管和留置導(dǎo)尿管的規(guī)范化管理，保持其通暢和有效引流，防止滑脫和非計(jì)劃性拔管。此例患者未發(fā)生非計(jì)劃性拔管。⑤合理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，確保優(yōu)質(zhì)睡眠。此例患者術(shù)后1～2 d持續(xù)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜并分別使用鹽酸曲馬多和鹽酸哌替定肌內(nèi)注射緩解疼痛，保證夜間睡眠。

2.3.2 并發(fā)癥防治：①出血：出血是心臟直視手術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為2%～25%，需要緊急處理，部分患者須再次開胸止血。術(shù)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后觀察4 h，引流量如＞2.0 mL/（kg·h），即為出血[2]。術(shù)后q1h觀察并記錄心包、縱膈引流液的顏色、劑量和性狀的變化，發(fā)現(xiàn)出血征象時(shí)通知醫(yī)師，及時(shí)處理。患者術(shù)后3 h出血量約650 mL，給予肌內(nèi)注射維生素K3和靜脈注射立止血2 kU后仍有出血，考慮肝素反跳現(xiàn)象，再次給予魚精蛋白2.5 mg靜脈注射后逐漸止血，出血減少。②心律失常：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測心電圖和電解質(zhì)動態(tài)變化，避免因心律失常引起嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。患者術(shù)后心律失常發(fā)生率為38%，以心房顫動和室性早搏最多見，術(shù)后第1～10天均有發(fā)生，多在術(shù)后第1、2、3天（32%、28%、25%）發(fā)生[3]。此例患者術(shù)后第1～14天內(nèi)發(fā)生不同程度的電解質(zhì)紊亂，但予以及時(shí)糾正，并通過合理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等處理和個(gè)性化的宣教后，未見心律失常發(fā)生。③感染：心臟直視手術(shù)后感染發(fā)生率分別是：呼吸系統(tǒng)發(fā)生率為54.12%；其次為傷口感染19.26%，感染性心內(nèi)膜炎為3.66%，胸骨后感染為2.75%，后二者的病死率分別為75%、33.3%[4]，由此看出，心臟直視手術(shù)后須嚴(yán)格預(yù)防和控制感染，特別是后二者感染的發(fā)生。此例患者術(shù)后第1天 T 37.5～37.8 ℃屬于正常的外科手術(shù)熱，術(shù)后第7天傷口拆線，未見發(fā)生感染征象。

2.3.3 術(shù)后健康宣教：①臥位：麻醉清醒且生命體征穩(wěn)定后協(xié)助患者取30°～45°半臥位或坐位休息，有利于呼吸和引流。②活動與休息：此例患者術(shù)后前2d臥床休息，床上適當(dāng)活動四肢，預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后第3天指導(dǎo)床旁輕度活動，循序漸進(jìn)，活動的量以不累為原則。術(shù)后第10天下床活動后無心累等不適。③飲食：指導(dǎo)家屬協(xié)助患者合理進(jìn)食，增進(jìn)食欲，少食多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)傷口愈合，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素、高纖維素、低脂肪、低碳水化合物、易消化食物，少量多餐，并遵醫(yī)囑正確飲水，防止心力衰竭。④心理護(hù)理：及時(shí)與患者及家屬進(jìn)行良好的醫(yī)護(hù)患之間的雙向溝通，取得最佳配合，增進(jìn)治療效果，促進(jìn)康復(fù)。⑤用藥知識：協(xié)助患者按時(shí)服藥。確保強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的正確應(yīng)用。告知各種藥物的作用與不良反應(yīng)，觀察用藥后的效果。⑥肺功能訓(xùn)練：指導(dǎo)并協(xié)助患者定時(shí)扶坐、叩背和有效進(jìn)行床上深呼吸、咳嗽、排痰及吹氣球等肺功能訓(xùn)練，練習(xí)腹式縮唇呼吸功能訓(xùn)練，積極預(yù)防肺部并發(fā)癥。⑦傷口的護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察手術(shù)傷口的滲出情況和愈合情況，及時(shí)更換傷口敷料，防止傷口感染。⑧合理鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，確保優(yōu)質(zhì)睡眠：術(shù)后實(shí)時(shí)、有效、合理鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，既能緩解患者的疼痛和不適感，又能保證夜間優(yōu)質(zhì)的睡眠，防止因疼痛或睡眠障礙誘發(fā)心律失常。⑨出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息6個(gè)月，勿從事重體力勞動及劇烈運(yùn)動，活動以不感到勞累為宜；正確服用出院帶藥；加強(qiáng)營養(yǎng)；預(yù)防感冒；定期復(fù)查，如有不適，立即來院就診。

3 結(jié) 論

心臟異物有隨血流移動位置的特點(diǎn)，其移動的范圍與傷及心臟的部位有關(guān)。淺者可在心包腔內(nèi)或心臟表面，深者可穿透心室（房），心臟搏動可使異物改變位置，右心室的異物可移動到肺動脈[5]。臨床上心臟異物少見，發(fā)現(xiàn)心臟異物應(yīng)盡早手術(shù)取出異物。針對心臟異物的特點(diǎn)和危險(xiǎn)性以及此病例病情的特殊性，我院充分發(fā)揮急救綠色通道的積極作用，積極實(shí)施個(gè)性化處理策略，主張患者及其家屬全程（術(shù)中除外）參與醫(yī)療護(hù)理全過程。從入院到出院，從術(shù)前到術(shù)后和轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中，都配備專業(yè)化的醫(yī)護(hù)人員攜帶監(jiān)護(hù)設(shè)備陪伴其左右，急性期穩(wěn)定病情，積極做好各項(xiàng)宣教，術(shù)后按照由一個(gè)責(zé)任醫(yī)師加一個(gè)專科責(zé)任護(hù)士24h特護(hù)，并疊加ICU專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的共同協(xié)作處理模式。這種護(hù)理模式不僅能增進(jìn)良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，更能促進(jìn)患者和家屬的依從性，讓患者真正感受到醫(yī)務(wù)人員高度的責(zé)任性、愛心和真正規(guī)范化的個(gè)性化治療護(hù)理服務(wù)，增強(qiáng)信心，取得配合，促進(jìn)康復(fù)，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，獲得滿意的綜合滿意度，值得推廣。

[1] 趙惠霞,王欣.個(gè)性化護(hù)理模式的構(gòu)建與實(shí)施探討[J].護(hù)理研究,2005,19(4)：642-643.

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