CT導(dǎo)引下肝癌診斷及射頻消融治療的研究

孫福金 陳 波

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

肝癌已成為我國(guó)首位惡性腫瘤患者的死亡原因。我國(guó)是乙肝大國(guó)，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的肝癌自然位居其他癌癥之首。因此，肝癌的診斷及治療成為我們的重要課題。手術(shù)治療無(wú)疑為多數(shù)人所追逐，但其對(duì)身體的損傷較大，并發(fā)癥較多，整葉的肝葉切除，嚴(yán)重的影響了肝

臟的功能，據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅有25%的肝癌患者有外科手術(shù)切除的機(jī)會(huì)[1]。射頻消融治療肝癌，為不能手術(shù)治療的肝癌患者提供了新的機(jī)會(huì)[2]。可以說(shuō)是較為精準(zhǔn)的靶向治療，它只是局部消融或減積，對(duì)患者全身影響小，同時(shí)可降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床治療安全性高[3]。射頻消融同時(shí)能夠引起一定的免疫反應(yīng)，能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高抗腫瘤能力，特別是患者局部治療區(qū)細(xì)胞免疫功能得到明顯增強(qiáng)，這可能是患者療效好的重要因素[4]。只是目前在做射頻消融治療之前明確診斷較困難，以往的經(jīng)驗(yàn)是先用活檢槍局部穿刺活檢，待病理結(jié)果確定后再行局部穿刺，將射頻消融電極穿入病灶進(jìn)行消融治療。這樣就需要經(jīng)過(guò)穿刺、活檢、等待、再穿刺、消融，這種方法最少要多進(jìn)行一次穿刺，這無(wú)疑會(huì)大大增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)。我們采用特制穿刺針，只需一次穿刺，既將特制穿刺針穿入病灶組織，然后經(jīng)特制穿刺針穿入活檢槍，如果取出活檢證實(shí)為惡性，則再經(jīng)特制穿刺針穿入射頻消融電極進(jìn)行消融治療。

1 資料與方法

1.1 采用CT定位。CT能夠準(zhǔn)確將病灶定位，必要時(shí)可行二維重建仔細(xì)觀察病灶的位置及其與鄰近臟器的毗鄰關(guān)系，比如病灶與心臟大血管的關(guān)系、病灶與腎臟的關(guān)系、病灶與腸管及膽管的關(guān)系，評(píng)估可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，積極做好預(yù)防措施及處理并發(fā)癥的措施。

1.2 穿刺點(diǎn)選擇。縮短穿刺路徑，盡可能避開臨近器官及骨骼。

1.3 特制穿刺針及穿入病灶位置。特制穿刺針為特殊特制穿刺針，硬度及韌性好、并且絕緣。穿刺位置一般為其針尖部距病灶中心0.5 cm為宜。

1.4 取活檢及射頻消融治療。將活檢槍經(jīng)特制穿刺針穿入病灶，以活檢槍超過(guò)特制穿刺針0.5～1.0 cm為宜。從CT圖像上觀察，盡量避免穿入壞死組織，拔出活檢槍，封堵特制穿刺針口，將活檢組織送病理快速急檢。如病理結(jié)果顯示為良性病變，則拔出特制穿刺針，活檢過(guò)程結(jié)束；如果病理結(jié)果顯示為惡性，則經(jīng)特制穿刺針穿入射頻消融電極，立即進(jìn)行射頻消融治療。

1.5 射頻消融治療的適應(yīng)證：肝原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、不能手術(shù)切除的晚期腫瘤、手術(shù)中探查不能完全切除的腫瘤、不能承受放化療的腫瘤患者均可接受射頻消融治療。

1.6 射頻消融治療過(guò)程：

1.6.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①所需器械：一次性換藥包1個(gè)（內(nèi)有彎盤1個(gè)、一孔巾1條、消毒碘棉球包、干棉球、紗布6塊、鑷子2把），定位器1個(gè)，注射器2個(gè)（5 mL），無(wú)菌手套3付，特制穿刺針1套，膠布。②所需藥品：2%鹽酸利多卡因10 mL，鹽酸布桂嗪注射液100 mg。③患者準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑做好術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查：包括出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)，血常規(guī)，肝、腎功等檢查項(xiàng)目；做心電圖，檢測(cè)心功能是否正常；術(shù)前禁食4 h。并且做好呼吸配合。

1.6.2 操作過(guò)程：①術(shù)者術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者既往史、親自檢查患者，并認(rèn)真閱讀CT片，測(cè)量病灶的最大直徑，然后根據(jù)CT片顯示病變的最大層面的部位，在體表用膠布粘貼好定位器，然后在不影響穿刺的情況下，讓患者選擇相對(duì)舒適的體位，行包括病灶上下層面在內(nèi)的CT掃描，再根據(jù)病灶大小選擇適合的層厚，一般以層厚5 mm為基礎(chǔ)，如果掃描結(jié)果顯示5 mm層厚仍然較厚，可選擇層厚2.5 mm再次掃描，以顯示病灶最大層面最佳為宜。②依據(jù)上述掃描，確定顯示病灶最大層面作為穿刺點(diǎn)、然后選擇進(jìn)針?lè)较颉⒔嵌龋瑴y(cè)量并記錄所需穿刺深度。③術(shù)前肌注鹽酸布桂嗪注射液100 mg。在確定的穿刺點(diǎn)做常規(guī)局部消毒，用2%鹽酸利多卡因由淺入深行局部麻醉至腹膜，然后保留針頭再次穿刺部位掃描，再次確認(rèn)進(jìn)針的角度。④以先前做好的計(jì)劃，包括進(jìn)針的角度及深度，然后囑患者屏氣，此時(shí)快速進(jìn)針到達(dá)預(yù)計(jì)的深度，然后再次對(duì)病灶掃描，以確定針尖在病灶內(nèi)的位置，當(dāng)穿刺針尖達(dá)到預(yù)定位置后，使用活檢槍取材。送病理，待病理結(jié)果出來(lái)后，決定是否進(jìn)行消融治療。如果病變?yōu)榱夹裕纬鎏刂拼┐提槪顧z過(guò)程結(jié)束；如果病變?yōu)閻盒裕瑒t經(jīng)特制穿刺針穿入射頻消融電極，繼續(xù)行射頻消融治療，消融治療結(jié)束后，拔出消融電極，治療過(guò)程結(jié)束。

1.7 并發(fā)癥預(yù)防及處理：①膽管瘺：膽管瘺是經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)常見的并發(fā)癥，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施，肝穿刺活檢為減少膽管瘺的發(fā)生的概率，醫(yī)師首先在選擇進(jìn)針部位時(shí)要盡量避開膽管，還要教會(huì)患者如何屏氣、如何與醫(yī)師配合，醫(yī)師操作時(shí)盡量避免不必要的重復(fù)穿刺，要求醫(yī)師手要穩(wěn)，穿刺速度要快，而且穿刺角度及深度要準(zhǔn)。膽管瘺治療原則是輕微無(wú)癥狀者可保守治療，嚴(yán)重者可行經(jīng)皮引流術(shù)，對(duì)癥治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。②胃腸道穿孔：治療原則是胃腸減壓、禁食水、必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。預(yù)防原則是定位準(zhǔn)確、設(shè)定合理的消融消融時(shí)間及溫度；還可以通過(guò)注入液體（5%葡萄糖或注射用水）的方法腫瘤與鄰近胃腸道分離后進(jìn)行消融治療。如果腫瘤已直接侵犯胃腸道，則禁行射頻消融治療；③心包填塞：對(duì)于臨近心臟的腫瘤，進(jìn)行消融時(shí)，要精確計(jì)算子針打開后是否有可能損傷心臟，要在保證絕對(duì)安全情況下，方可進(jìn)行消融。一旦誤傷心包，治療原則是即刻停止消融治療，如果是少量心包積液（＜100 mL），密切觀察病情變化；如果達(dá)到中等量以上心包積液（＞100 mL），應(yīng)盡快行心包穿刺引流及采取其他治療措施。④感染：對(duì)于年老體弱、有慢性肺部疾病的患者（如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張合并感染）的患者慎做；術(shù)前可以預(yù)防性用抗生素；發(fā)生感染后要足量使用敏感抗生素。

2 討 論

2.1 在CT導(dǎo)引下使用特制穿刺針穿刺，穿刺位置精準(zhǔn)，取出的活檢組織具有代表性，能夠減少錯(cuò)誤治療，從而提高精準(zhǔn)率，為下一步治療提供可靠依據(jù)。

2.2 射頻消融作為一種微創(chuàng)治療手段，具有療效快、并發(fā)癥少、小的特點(diǎn)。目前被廣泛公認(rèn)為是最具前景的靶向性極高的微創(chuàng)治療。消融區(qū)直徑在3 mm以下的血管往往被毀損，可以有效的防止治療過(guò)程中局部出血，同時(shí)使局部組織缺氧導(dǎo)致腫瘤組織徹底消融[5]。3個(gè)月復(fù)查時(shí)病灶明顯縮小或消失。

2.3 經(jīng)特制穿刺針穿刺活檢及行射頻消融治療，可以至少減少一次穿刺過(guò)程，這樣可以減少患者痛苦，同時(shí)盡可能地減少了并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，尤其是針道種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。使用一次性特制穿刺針穿刺，既可以取得活檢病理結(jié)果，又可以同時(shí)進(jìn)行消融治療，取得了非常滿意的效果，此方法目前尚未見報(bào)道，屬首創(chuàng)。

2.4 CT導(dǎo)引下的特制穿刺針肝穿刺活檢及射頻消融治療值得廣泛推廣應(yīng)用，也可以向其他臟器推廣應(yīng)用。

[1] 金成.CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)在實(shí)體腫瘤治療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,10(35)：80-82.

[2] 陳丹,李冉,李崇輝,等.58例肝癌患者術(shù)中CT輔助腹腔鏡行射頻消融術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(21)：49-51.

[3] 吳斌,徐大偉,王立軍,等.肝動(dòng)脈化療化療栓塞術(shù)聯(lián)合CT引導(dǎo)下射頻消融治療大肝癌的療效和安全性[J].武警醫(yī)學(xué),2015,26(3)：244-247.

[4] 王洪武,楊仁杰.腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社,2000：285-311.

[5] 王黔宇,廖江榮,蒲德利.CT引導(dǎo)下射頻消融治療周圍型Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌24例臨床分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,32(11)：1-2.