腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)的臨床療效觀察

李 軍* 李 冬

（西峽縣人民醫(yī)院 普外科，河南 西峽 474500）

腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)的臨床療效觀察

李 軍* 李 冬

（西峽縣人民醫(yī)院 普外科，河南 西峽 474500）

目的探討腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)的療效。方法回顧性分析2013年1月至2016年2月72例應(yīng)用腹腔鏡治療上消化道穿孔患者，對患者手術(shù)時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后切口感染裂開發(fā)生率、術(shù)后腹腔膿腫、術(shù)后胃瘺發(fā)生率等指標進行分析。結(jié)果腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)完成70例，中轉(zhuǎn)2例。術(shù)后出現(xiàn)胃瘺1例，行胃鏡引導(dǎo)下空腸營養(yǎng)管置入，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療1月后治愈。1例考慮胃小彎胃癌中轉(zhuǎn)行胃大切手術(shù)，1例十二指腸后壁潰瘍，中轉(zhuǎn)開腹修補。1例考慮胃癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，僅行穿孔修補術(shù)。3例術(shù)后盆腔積液，經(jīng)腹腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)。結(jié)論腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

上消化道穿孔修補術(shù)；腹腔鏡；療效

消化道潰瘍在我國人群中總發(fā)生率為5%～10%。急性穿孔是上消化道潰瘍常見并發(fā)癥[1]，臨床表現(xiàn)為患者突發(fā)性腹痛，疼痛難忍，持續(xù)不緩解，多需手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)需要腹部較大切口，腹腔鏡手術(shù)切口小、恢復(fù)快，已經(jīng)在臨床稱為首選手術(shù)方式。本研究回顧性分析我院2013年1月至2016年2月應(yīng)用腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)患者72例，效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：臨床確診上消化道穿孔72例患者。年齡為32～86歲，其中男63例，女9例。發(fā)病時間多在夜間，入院時間多位發(fā)病后8 h以內(nèi)，其中腹部透視或CT膈下見游離氣體59例，72例腹部超聲或CT均發(fā)現(xiàn)肝周、膽囊窩附近積液。

病例篩選標準：①無嚴重心肺、肝腎功能障礙；②無凝血功能障礙；③既往有腹部手術(shù)史，考慮腹腔粘連嚴重者；④既往有胃癌，胃穿孔病史。中轉(zhuǎn)開腹標準：①發(fā)現(xiàn)為腫瘤可能，合并穿孔，需行胃癌根治術(shù)；②穿孔直徑＞1.0 cm，縫合困難；③十二指腸后壁穿孔，腔鏡下難以顯露并修補。

1.2 手術(shù)方法：術(shù)前留置胃管，尿管，均采取氣管插管全麻，頭高腳低，身體右高左低體位，取臍下緣10 mm切口作為觀察孔，左側(cè)鎖骨中線肋緣下5 cm為輔助操作孔，劍突下5 cm取切口為主操作孔，術(shù)中先全面探查腹腔臟器，吸除腹腔膿性積液，氯化鈉液體反復(fù)沖洗胃十二指腸表面膿苔，查找到穿孔位置，判斷穿孔性質(zhì)（潰瘍？腫瘤？），對有可疑者，切除穿孔邊緣少量組織送病理檢查，應(yīng)用3號可吸收線沿胃長軸方向間斷全層縫合穿孔2～3針，閉合穿孔，并用大網(wǎng)膜覆蓋。大量氯化鈉鹽水沖洗肝臟周圍，膈肌下，盆腔等處，徹底去除膿性積液，預(yù)防術(shù)后腹腔殘余膿腫形成。穿孔附近及盆腔防止引流管。術(shù)后3～6 d拔除。出院后常規(guī)給予抑制胃酸，保護胃黏膜等藥物治療，3個月后行胃鏡復(fù)查。

2 治療結(jié)果

腹腔鏡上消化道穿孔修補術(shù)完成70例，中轉(zhuǎn)開腹2例。手術(shù)時間為30～70 min，術(shù)后3～5 d腸功能恢復(fù)，術(shù)后無腹腔殘余膿腫，切口裂開，感染等.術(shù)后出現(xiàn)胃瘺1例，行胃鏡引導(dǎo)下空腸營養(yǎng)管置入，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療1個月后治愈。1例考慮胃小彎胃癌中轉(zhuǎn)行胃大切手術(shù)，1例十二指腸后壁潰瘍，中轉(zhuǎn)開腹修補。1例考慮胃癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，僅行穿孔修補術(shù)。3例術(shù)后盆腔積液，經(jīng)腹腔穿刺引流后好轉(zhuǎn)。。

3 討 論

急性十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在十二指腸球部前壁偏小彎側(cè)，急性胃潰瘍穿孔多發(fā)生在近幽門的胃前部，也偏小彎側(cè)。潰瘍穿孔直徑一般在0.5 cm左右，其中胃穿孔稍大[2]。近期研究表明：質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗生素等藥物對消化道潰瘍的治愈率高達90%～95%[3]，因此對消化道潰瘍引起的急性穿孔僅行單純修補術(shù)，胃大部切除術(shù)一方面由于術(shù)后并發(fā)癥較多，另一方面由于患者及家屬難以接受，其已經(jīng)在臨床中極少應(yīng)用。

胃小彎垂直部、胃中部穿孔多為胃癌穿孔，穿孔周圍組織發(fā)硬范圍大，組織質(zhì)脆，縫合困難，必要時取病理檢查，有條件行快速病理檢查，明確后，如果穿孔在12 h以內(nèi)，腹腔污染輕，可行胃大部切除胃癌根治術(shù)[4]。穿孔修補時，如果穿孔＜0.6 cm，僅行絲線縫合。如果穿孔較大，縫合后張力較大，有可能絲線撕裂，可應(yīng)用大網(wǎng)膜填塞后縫合。

急性十二指腸潰瘍穿孔有時因穿孔直徑小，或因胃腔內(nèi)無大量氣體外溢，腹腔膈下游離氣體較少，患者行腹部透視或CT時，無法明確診斷，僅靠腹部體征懷疑為消化道穿孔，行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中探查時需將膽囊及肝葉向上推開，應(yīng)用氯化鈉液體反復(fù)沖洗，可明確穿孔位置。對于一些十二指腸球部穿孔患者，開腹手術(shù)由于解剖位置深，查找或修補困難[5]，腹腔鏡下氣腹建立較大空間，可徹底探查十二指腸球部，并且腔鏡下縫合相對開腹，變得容易。

胃穿孔術(shù)后最嚴重并發(fā)癥為胃漏[6]，多為穿孔修補處未閉合，絲線撕裂或患者營養(yǎng)不良導(dǎo)致穿孔不愈合。一般較小的胃漏，在胃管和腹腔引流管引流通暢前提下，多數(shù)可保守治愈。少數(shù)胃漏腹腔引流量較大，腹腔污染嚴重，難以保守治愈，需二次手術(shù)，或空腸營養(yǎng)管置入引流，減少胃漏量，促進愈合。我院曾遇到一術(shù)后胃漏，單純胃管引流無效，后置入空腸營養(yǎng)管后保守治療愈合。

總之，腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)，相對于開腹手術(shù)：①視野清晰，手術(shù)操作簡便。②開腹手術(shù)受麻醉及視野限制，很難清除腸間、盆腔等隱匿區(qū)積液，腹腔鏡下可徹底吸凈膿液，術(shù)后腸粘連及腹腔殘余膿腫發(fā)生率低。③手術(shù)切口小，術(shù)后切口感染及裂開的發(fā)生概率低。④術(shù)中對腹腔臟器干擾小，術(shù)后腸功能恢復(fù)快。但腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)中，由于缺乏手直接接觸，對腫瘤判斷困難。所以對可疑患者，術(shù)中需行病理檢查以減少漏診。

[1] 張啟瑜.錢禮腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:166-172.

[2] 王吉甫.胃腸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:248-250.

[3] Kang JY,Elders A,Majeed A,et al.Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982-2002[J]. Aliment Pharmacol Ther,2006,24(1):65-79.

[4] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:1026-1028.

[5] Minutolo V,Gagliano G,Rinzivillo C,et al.Laparoscopic surgical treatment of perforated duodenal ulcer[J].Chir Ital,2009,61(3):309 -313.

[6] Bergamasch R,Marvik R,Johnsea G,et al.Open vs laparoscopic repair of perforated petic ulcer[J].Sury Endosc,1999,13(7):679-682.

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1671-8194（2017）20-0051-02

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