單孔胸腔鏡下Nuss手術治療漏斗胸的臨床效果及安全性評價

曹紀偉 朱紅軍 韓玉龍 曹志坤 朱富國

（商丘市第一人民醫院胸外科，河南 商丘 476100）

單孔胸腔鏡下Nuss手術治療漏斗胸的臨床效果及安全性評價

曹紀偉 朱紅軍 韓玉龍 曹志坤 朱富國

（商丘市第一人民醫院胸外科，河南 商丘 476100）

目的評價單孔胸腔鏡下Nuss手術治療漏斗胸的臨床效果及安全性。方法選取2012年1月至2014年8月我院收治的漏斗胸患兒25例，其中男性21例，女性4例，年齡在4～18歲，中位年齡9歲。結果25例患者手術時間30～50 min。患者胸廓畸形明顯改善。其中1例術后出現氣胸，經治療后痊愈。1例術后復發，擇期經過再次行單孔胸腔鏡漏斗胸矯形手術，亦痊愈出院。結論單孔胸腔鏡下Nuss手術治療漏斗胸臨床效果滿意，且安全有效。

單孔胸腔鏡；Nuss手術；漏斗胸

漏斗胸是兒童最為常見的胸壁畸形之一。1998年Nuss報道于胸腔鏡輔助下通過置入矯形板實施胸骨抬舉術，在臨床醫學中被稱為Nuss手術，該術式已在歐美等國家得到廣泛應用[1]。目前國內的Nuss手術方式有胸部正中輔助小切口、非胸腔鏡輔助兩切口、胸腔鏡輔助下三切口、胸腔鏡輔助下兩切口、胸腔鏡輔助下胸膜外或后胸腔鏡、胸腔閉式引流管內置鏡和全胸腔鏡的改良Nuss手術。自2012年1月至2014年8月我院在漏斗胸的臨床治療中應用單孔胸腔鏡下Nuss手術，取得了顯著療效。現選取25例患兒，探究該術式應用價值及安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：全組患兒25例，其中男性21例，女性4例，年齡在4～18歲，中位年齡9歲。其中2例術前有發育遲緩及活動后反復呼吸道感染、心悸、氣促、胸悶等癥狀；1例合并先天性肺囊腫并既往行肺囊腫切除術。術前經超聲、心電圖、胸部或胸片CT等檢查，結果顯示漏斗胸輕度5例，中度16例，重度4例。

1.2 手術指征：①Haller指數＞3.25；②肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變；③術后復發者；④胸壁畸形進展且合并明顯癥狀；⑤漏斗胸患兒因思想負擔和悲觀心理有強烈矯正愿望，也可考慮手術治療。符合2項或2項以上者即可開展手術。

1.3 方法：首先測量胸廓橫徑及漏斗指數，評估凹陷程度。為患兒測量選擇合適長度的矯形鋼板型號。全麻單腔氣管插管，仰臥位，胸背部稍墊高，雙上肢外展。對漏斗胸矯形鋼板予以調整，將其調至恰當彎曲度。分別在雙側胸壁腋后線及腋前線間行1個橫向切口，長度為1.0～1.5 cm。建立人工氣胸，將胸腔鏡置于右側，把導引器從右側切口進入，從右側胸壁對應最高點肋間刺入右胸腔，在胸腔鏡檢視下從胸骨下端與劍突交界處凹陷最低點緊貼胸骨后緣鈍性通過縱隔進入左胸腔，從左側切口對應最高點肋間穿出左胸腔，從左側切口穿出，將矯形鋼板根據胸廓塑型后，用粗線與導引器相連后，從導引器所作竇道中拉出，用翻轉器將矯形鋼板翻轉，矯形鋼板右端上固定器。手術后不放置胸腔閉式引流管。給予止痛、對癥處理，不使用抗菌藥物。術后保持平臥位，避免身體屈曲、扭曲及劇烈活動。1～2 d后可下床活動。術后復查胸片，術后4～8 d即可出院，定期隨訪。

1.4 觀察指標：統計兩組臨床療效。符合以下療效評定標準：①胸廓飽滿且具有彈性及伸展性；②胸廓外觀較為滿意；③經胸部X線檢查結果顯示胸骨改變；④患兒及家屬滿意，滿足4條評定為優，滿足3條評定為良，滿足2條評定為中，0～1條評定為差。

1.5 統計學分析：通過SPSS19.0對數據進行分析，以均數±標準差）表示計量資料，正態分布且方差齊的兩獨立樣本均數的比較采用t檢驗，用n（%）表示計數資料，組間分布采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

本組25例均于單孔胸腔鏡下行Nuss手術，無術中并發癥。手術用時30.0～50.0 min，平均38.0 min，矯形鋼板長度為229.0～356.0 mm，術中出血量為8.0 mL。患兒均于術后4～8 d出院。患兒胸廓畸形明顯改善。術后并發癥發生率為8%。其中1例術后出現氣胸，經治療后痊愈。1例術后復發，擇期經過再次行單孔胸腔鏡漏斗胸矯形手術，亦痊愈出院。術后效果評價優者為19例，良者為4例，中者為1例，無差者。優良率為92%。隨訪9～12個月效果保持良好。

3 討 論

漏斗胸是兒童時期常見的胸壁畸形，發病率為0.1%～0.3%，男女之比4∶1，約90%在出生后1年內發現。臨床醫學尚未對該病具體發病機制作出明確界定，多認為與胸骨、肋軟骨發育不協調或增長異常具有一定相關性。輕者無特殊不適，重者可對其心肺等重要臟器正常功能造成嚴重損害。漏斗胸通常難以自娛，且隨病程及年齡增長，心肺受損程度越高。外科手術為該病首選治療措施，但傳統手術需將肋軟骨切斷，切口長度較大，術中出血量較大，易對肺、胸等重要臟器產生損傷，術后并發癥發生率較高，對術后機體康復造成了不利影響。Nuss等于1998年報道了一種利用特制支撐板從胸骨后糾正胸壁凹陷畸形的手術方法，由于創傷小，手術時間短，術后恢復快，是一種微創、易于掌握的技術。Nuss手術最早不用胸腔鏡，而且切口位于中央，為了微創和美觀，逐漸將切口轉移到了側胸壁，取消了前胸的輔助切口。由于出現了致命的心臟損傷并發癥，改良Nuss手術包括常規使用胸腔鏡觀察以降低胸腔內臟器及胸壁損傷[3]。我們應用單孔胸腔鏡手術，其臨床效果與傳統三孔及兩孔基本一致。因其減少了觀察孔及副操作孔，減輕了肋間神經的損傷，而且我們常規不放置引流管和不使用抗菌藥物，減輕了術后疼痛，而且降低了平均住院日和住院費用。

國內的Nuss手術方式也在不斷地改良及發展，有胸部正中輔助小切口、非胸腔鏡輔助兩切口、胸腔鏡輔助下三切口、胸腔鏡輔助下兩切口、胸腔鏡輔助下胸膜外或后胸腔鏡、胸腔閉式引流管內置鏡和全胸腔鏡的改良Nuss手術。國內由于技術水平發展的不平衡，新術者的不斷加入，各階段的手術方式同時應用。如胸部正中輔助切口，前胸壁增加了1個2～3 cm的切口，不但沒有增加手術的安全性，反而增加了手術創傷，而且正中切口非常明顯。在Nuss手術日益成熟的今天，應避免再行此類手術。在安全的前提下為了微創和美觀，我院開展了單孔胸腔鏡輔助下Nuss手術治療漏斗胸，將切口由2～3 cm減小到1.0～1.5 cm。近期手術滿意率接近甚至超過傳統開放手術。遠期效果還有待于病例數的增加和時間的檢驗，需進一步現察是否能被廣泛推廣和應用。

Nuss手術并發癥包括術中和術后并發癥。常見的術中并發癥有肋間血管出血、心臟及大血管損傷、心包損傷、肺損傷、膈肌損傷、肝臟損傷等。全組無術中并發癥，手術均安全順利。術后并發癥包括：鋼板移位、心包積液、胸腔積液、鋼板感染金屬排斥、傷口感染和長期疼痛及疼痛造成脊柱側彎等。國外早期文獻報道發生率高達2l%～67%，國內報道5%～15%[4-5]。本組僅為8%。其中1例術后出現氣胸，可能與術后鼓肺不佳有關。經放置胸腔閉式引流管后痊愈。因為我們術后常規不放置胸腔閉式引流管，使患者術后疼痛減輕，手術更加微創。Nuss術后復發的主要原因是鋼板移位。原因可能與患兒畸形嚴重、胸壁順應性差、骨質僵硬以及固定器脫落有關。本組1例術后復發，擇期經過再次行單孔胸腔鏡漏斗胸矯形手術，效果滿意，亦痊愈出院。

單孔胸腔鏡監視時宜從右側入路，可以獲得更好的視野，能直視胸腔，有效地避免損傷胸膜、心包及肝臟等臟器，手術更安全可靠[6-7]。若患者胸骨凹陷較為嚴重，胸骨后緣緊貼于心包，強行對其行分離處理風險較大，應于凹陷最低點頭側構建胸骨后隧道，進入最低點后再行分離處理。若患兒既往具有手術史，且胸腔嚴重粘連，則應首先通過電鉤將粘連帶有效分離，充分暴露胸骨后心包，避免引發胸腔內出血或對心包造成損傷[8]。本組復發患兒通過這種方式順利完成手術。

單孔胸腔鏡下Nuss手術治療漏斗胸具有微創、美容等特點，而且有利于胸壁長期保持伸展性、擴張性、柔韌性和彈性.有良好的近期效果，手術安全可靠，是目前治療漏斗胸的最佳手術方式。其遠期效果的評價，還需進一步觀察探討。

[1] Nuss D,Kelly RE,Croitoru DP,et a1.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum[J].J Pediatr Surg,1998,33(4):545-552.

[2] 曾騏,彭蕓,賀延儒,等.Nuss手術治療小兒漏斗胸-附60例報道[J].中華胸心外科學雜志,2004,20(3):223-225.

[3] Shin S,Coretaky MJ,Kelly Re Jr,et al.Infections complications after the Nuss repair in a series of 863 patients[J].J Pediatr Surg,2007,42(1):87-92.

[4] Klaus S ,Andreas KS,Gregori D,et al.Submuscular bar,multiple pericostal bar fixation ,bilateral thoracoscopy:a modified Nuss repair in adolescents[J].J Pediatr Surg,2002,37(9):1276-1280.

[5] Engum S,Rescorla F,West K,el a1.Is the grass greener? Early results of the Nuss procedure[J].J Pediatr Surg,2000,35(2):246-258.

[6] 朱紅軍,曹紀偉,劉鋒.單孔胸腔鏡下NUSS手術治療漏斗胸21例臨床分析[J].中國實用醫藥,2016,11(11):17-18.

[7] 陳家軍,吳宏妍,張浩,等.胸腔鏡輔助下Nuss手術治療漏斗胸及其并發癥的預防[J].中國實用外科雜志,2013,33(S1):51-52.

[8] 何鵬飛,張青平,韓軍.胸腔鏡輔助下行Nuss手術治療漏斗胸36例[J].武警醫學,2013,24(3):261-262.

Clinical Efficacy and Safety Evaluation of Nuss Operation in the Treatment of Funnel Chest with Single Hole Thoracic Cavity

CAO Ji-wei, ZHU Hong-jun, HAN Yu-long, CAO Zhi-kun, ZHU Fu-guo
(Department of Thoracic Surgery, Shangqiu First People's Hospital, Shangqiu 476100, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy and safety of Nuss operation in the treatment of funnel chest with single hole. thoracic cavity.Methods25 children with funnel chest in our hospital from January 2012 to August 2014 were selected. Among them, 21 cases were male and 4 were female. The age ranged from 4 to 18 years. The median age was 9 years.ResultsThe operation time was 30-50 min in 25 cases. Patients with significant improvement in thoracic deformity. Pneumothorax occurred in 1 cases after operation, and recovered after treatment. 1 cases of postoperative recurrence, selective operation through single hole thoracic cavity again after single hole thoracic cavity, also recovered.ConclusionThe clinical effect of Nuss operation in the treatment of funnel chest with single hole thoracic cavity is satisfactory and safe and effective.

Single hole thoracic cavity; Nuss operation; Funnel chest

R726.1

B

1671-8194（2017）20-0014-02