從伏邪學說論治慢性蕁麻疹的思考

張秉新

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

從伏邪學說論治慢性蕁麻疹的思考

張秉新

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

以伏邪學說為基礎，結合慢性蕁麻疹的臨床規律，從發生原因、藏匿部位、發病機制和治療原則4個方面探討慢性蕁麻疹的病機和治療。慢性蕁麻疹由伏風兼夾熱、暑、濕、寒諸邪所致，本病伏邪主要藏匿于肌膚，長期反復發作的患者伏邪可藏于絡脈;其發病可由正氣虛衰、正不勝邪以致邪氣肆虐，可由伏邪加強所致“因加而發”，亦可由新感六淫外邪引動內伏之邪，內外相合而發病，治療的總則為扶正、透邪輔以泄熱、緩攻通絡之法，將伏邪學說運用于慢性蕁麻疹的臨床治療收到了良好效果。

慢性蕁麻疹;伏邪;伏風

伏者，匿藏也，所謂“伏邪”是指伏藏于體內而不立即發病的病邪。明·吳又可《溫疫論》云:“凡邪所客，有行邪，有伏邪。”首次用“伏邪”二字表示伏邪概念。當正氣不足，未能及時清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不易祛除，則致邪氣留連，潛伏于人體，待時而發，待機而作，即謂之伏邪［1］。

慢性蕁麻疹屬于中醫學癮疹范疇，筆者以麻黃連翹赤小豆湯合當歸飲子加減治療本病，收到了良好效果［2］。但經長期觀察發現，患者常因勞累、睡眠障礙、精神緊張、受風、著涼等因素復發，還有部分患者無法找到明確的誘發因素。故重新思考慢性蕁麻疹的病機，發現可能與伏邪有關。

1 伏邪發生的原因

伏邪多由于外感邪氣內陷，正虛無力抗邪，邪漸入里，深入氣分、血分、膜原、臟腑反復發作，成為痼疾。很多慢性蕁麻疹患者最初都有急性發作的病史，其病因多為受風遇冷、飲食不節、勞倦失眠、情志所傷等。由于忽視病情未治療或治療不規范，病情反復、遷延而轉為慢性蕁麻疹。

從正邪角度看，正氣為伏邪致病的先決條件，正虛是邪伏的基礎，正氣不足可表現為不能識別邪氣，而任其伏藏于體內;亦可因邪氣勝正、伏藏體內而不被正氣所驅。如《素問·評熱病論》曰:“邪之所湊，其氣必虛。”反言之，“藏于精者，春不病溫”，正為《時病論》所謂“壯者邪不能居”之意。由此可見邪氣是否伏藏于內取決于正氣是否充足。臨證發現，慢性蕁麻疹患者普遍存在氣、陰、血不足的情況，這是本病之所以遷延不愈、反復發作的內在基礎。

其二，外感邪氣之強弱決定著藏邪與否。劉吉人在《伏邪新書》中提出的“已發者而治不得法和已發治愈而未能盡除病根”的情況，與慢性蕁麻疹的發病高度契合。葉子雨在《伏氣解》一書中指出:“伏氣之為病，六淫皆可，豈僅一端。”其中伏風與慢性蕁麻疹的發病密切相關。

風為百病之長，風氣淫勝侵入人體而伏于體內則形成外感伏風。風為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，故常傷及人體的陽經和肌表，使皮毛腠理開泄。如蕁麻疹以發于皮膚的風團、瘙癢為主要表現;風善行而數變，故其致病病位游移、行無定處，正如蕁麻疹風團的位置變化不定、毫無規律可循。風邪致病變幻無常，發病迅速，如蕁麻疹風團可以迅速出現，又可自行消退，此起彼伏;風邪常兼夾其他邪氣為患，蕁麻疹在一年四季均可發病，不同季節常合并不同邪氣，春季多與熱，夏季多與濕、暑，秋季多與燥，冬季多與寒邪共同致病。濕、寒為陰邪，易傷陽氣，熱、燥邪易傷陰精，陽氣及陰精受傷，加之風邪善行而數變，為其伏藏提供了有利條件。

2 伏邪藏匿的部位

《靈樞·百病始生》云:“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈。”諸醫家對伏邪所匿部位眾說紛紜，有“寒毒藏于肌膚”說，有“邪氣盤踞募原”說，有“寒邪伏于少陰”說［3］。

從慢性蕁麻疹的發病特點分析，本病伏邪主要藏匿于肌膚，所以臨床表現為皮膚肌表反復發作的風團，但長期反復發作的患者其伏邪可藏于絡脈。葉天士提出邪伏支絡學說，如《臨證指南醫案》所說:“經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡。”因邪伏支絡、正邪混處發為絡病。疾病纏綿治療困難，部分難治的慢性蕁麻疹正是由于久病入絡所致。

3 伏邪發病的機制

邪氣伏藏于體內，感而不發，只是正邪相爭的暫時平衡狀態，正氣無力驅邪外出，邪氣亦無力積聚而發病。正如上文所述，伏邪發病與以下因素有關:一是正氣虛衰。正氣存內，正勝邪，邪不發病，正氣虧虛，正不勝邪，邪氣肆虐，宿疾發作;二是伏邪加強。“因加而發”是伏邪發病的重要病機。正如《靈樞·賊風》所云:“此皆嘗有所傷，于濕氣藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去……必有因加而發焉。”邪氣潛伏于體內，待人體因外感六淫、內傷七情、飲食不節等正氣受損之時伺機而發;三是新感外邪。外感六淫之邪可引動內伏之邪，內外合邪為患，即“新感引動”。當人外受風、濕、熱、火毒則極易與內伏之伏風、伏濕、伏熱相合發病。

慢性蕁麻疹由于氣、陰、血虛，有風邪夾濕、寒、熱、燥諸病邪藏匿體內，遇感而作，因加而發，有的患者可因再次受風、遇冷、涉水、飲食不節等明確因素誘發，而有的患者亦可由于勞累、焦慮、失眠、煩怒、合并其他疾病等隱匿因素造成復發，如果問診不細就容易忽視。因此臨床本病常見發無定時、纏綿難治，過敏原檢測常為陰性，患者長期避風寒、慎飲食但病情仍無改善，逐漸失去治療信心。

4 伏邪的治療原則

針對伏邪隱匿、潛伏纏綿難愈的特點以及正氣在伏邪致病中的決定性作用，伏邪治療的總原則當為扶正透邪。

在伏邪的治療上，扶正是關鍵，扶正不僅是補氣、滋陰、養血，更要助正以使機體透邪、除邪。吳鞠通《溫病條辨》中提到:“有以補陰之品為退熱之用者，有一面補陰一面搜邪者。”劉吉人《伏邪新書》中說:“一面扶正，一面祛邪，不操切圓功，務使內伏之邪解，臟腑之真元復舊而后已。”在慢性蕁麻疹的治療中，常合用當歸引子、玉屏風散等方，以起到補氣、滋陰、養血、扶正之功用［2］。

針對伏邪深藏的特點，治療時不宜直攻、猛攻，直接攻伐不但不容易祛除邪氣，反而易傷及正氣，而祛除伏邪的關鍵是要除盡，否則仍會伏留體內，伺機而作。要驅邪外出，首先必須暢通出路。邪氣外出的出路有皮膚肌腠毛孔、五官九竅等，暢通出路則能開門逐邪。慢性蕁麻疹病在肌表，就近排邪，因勢利導，當以透邪為法，常用疏風、散風、祛風之法。針對風邪多兼夾其他病邪的問題，臨床常兼顧祛風寒、風濕、風熱諸證，以麻黃方、麻黃連翹赤小豆湯、消風散、荊防敗毒散等方加減使用。

伏邪有郁而化熱的特性，諸醫家都很重視“泄熱”之法。蒲輔周說:“伏氣溫病當清涼者十之六七，溫熱郁于氣分為伏熱，郁于血分為伏火，均以清涼法為宜。”在慢性蕁麻疹的治療中，清熱是重要一環。馬融［4］擬定新制麻黃連翹赤小豆湯，在古方基礎上又加強了清熱解毒化濕之力，治療急性和慢性蕁麻疹均收到良效。

針對部分難治的慢性蕁麻疹由于邪伏支絡所致，當遵循伏邪緩攻的策略。邪伏支絡一般的攻邪藥物難以奏效，葉天士主張取用蟲蟻類藥物，以血肉有情之品直達病所。因此，頑固難治的慢性蕁麻疹可合用全蟲方，或加用全蟲、烏蛇、僵蠶、蟬蛻、土鱉蟲等藥物。但需要注意的是，蕁麻疹患者常存在異種蛋白過敏現象，使用動物類藥物之前，應詳細詢問患者的過敏史，以免發生過敏反應，加重病情。

5 典型病案

患者李某某，男29歲，2014年11月就診。周身紅色風團伴癢反復發作3個月。3月前食用海鮮并遇冷風后，于周身出現大小不等紅色風團，1 d內可自行消退，發作時伴有劇烈瘙癢。無發熱，無關節痛，無腹痛、腹瀉，無憋氣。自行服用抗組胺藥(息斯敏)后，皮疹發作可緩解，風團變小，癢減輕，但仍每日反復發作，纏綿不愈。小便正常，大便微溏，每日一行，寐尚安，納可。查體腹部、背部、雙上肢可見散在0.5～1.5 cm大小紅色風團，界清，周邊無紅暈，未見紅斑、丘疹、水皰等，皮膚劃痕征陽性。舌紅、邊有齒痕、苔白膩、脈弦，血常規、尿常規檢查無明顯異常，診斷蕁麻疹，辨證屬脾胃濕熱、風邪伏于肌表，治宜健脾除濕、清熱解毒、祛風止癢。組方:生麻黃3 g，赤小豆30 g，蟬蛻6 g，荊芥5 g，連翹、苦參、鹽蒺藜、防風、赤芍、當歸、炒白術、大青葉、天葵子各10 g，地膚子、茯苓、首烏藤、地骨皮各15 g。本方取麻黃連翹赤小豆湯之意，增清熱、除濕、祛風諸藥。服藥2周后患者癥狀緩解，發作較服藥前減輕，但仍有細小風團不規律出現，伴輕微瘙癢，搔抓后風團愈加顯著，2～3 d發作1次，二便正常，舌紅邊有齒痕，苔白、脈弦略細。遂于前方加生黃芪10 g，取玉屏風散之意以達益衛固表之功。服藥2周后患者未再自發出現風團，但遇風、勞累后自覺周身輕微瘙癢不適，搔抓后可見局部細小紅色風團，舌紅、苔白、脈平。組方:防風、荊芥、鹽蒺藜、生黃芪、當歸、生地黃、赤芍、烏梅、銀柴胡、五味子各10 g，川芎、蟬蛻各6 g，首烏藤15 g。本方為當歸飲子和過敏煎之合方，扶正祛邪、陰陽并調。守方服藥4周后患者未再出現風團及瘙癢，基本痊愈。總結本例患者治療經驗，慢性蕁麻疹邪伏肌表、郁而化熱，且常伴脾胃濕熱，先期治療以清熱除邪為主，后期正虛之狀漸顯，當以扶正除邪并重，燮理陰陽，方可全功。

綜上所述，從伏邪學說探討慢性蕁麻疹的病因病機，并指導臨床的治療，可為慢性蕁麻疹提供又一有效治療方法。

［1］任繼學．伏邪探微［J］．長春中醫學院學報，2005，21(3):4．

［2］張秉新．麻黃連翹赤小豆湯合當歸飲子加減治療慢性蕁麻疹療效觀察［J］．新中醫，2013，45(11):63-64．

［3］朱松生．伏邪學說述評［J］．浙江中醫學院學報，1997，21 (1):22-23．

［4］張喜蓮，馮兆才，馬融．新制麻黃連翹赤小豆湯治療小兒皮膚病驗案舉隅［J］．遼寧中醫藥大學學報，2007，9(3):102-103．

R758．24

A

1006-3250(2017)01-0136-02

2016-07-27

張秉新(1977-)，女，天津人，副主任醫師，醫學博士，從事中西醫結合皮膚病學的臨床與研究。