馬元儀《證論精微》學術價值探驪*

鐘 微，楊奕望

(上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203)

馬元儀《證論精微》學術價值探驪*

鐘 微，楊奕望△

(上海中醫藥大學基礎醫學院，上海 201203)

《證論精微》是清初名醫馬元儀所著的醫論類著作，現僅存的民國抄本藏于上海中醫藥大學圖書館。全書1卷，載醫論33篇，擷取歷家精華，結合其50余年臨證經驗求精啟微，從病因脈證、治法方藥等方面逐一闡釋。《證論精微》重視病源病機的分析，理法有度、穩中求新，診治閉結、咳嗽、腰痛、健忘等病證均有獨到見解，對于當今中醫臨床仍具有較高的學術價值。

《證論精微》;《病機匯論》;馬元儀;名醫經驗;學術特點

馬元儀(約1634～1714)，名俶，江蘇吳郡(今江蘇蘇州)人，清代康熙年間江南名醫，著有《證論精微》《印機草》《馬師津梁》等。晚年與門下眾弟子傾力校訂先師遺作《病機匯論》18卷［1］，有口皆碑。時人贊嘆馬元儀批語為沈朗仲《病機匯論》闡發精要，卻對《證論精微》所知甚少。目前，僅有一些大型中醫藥文獻工具書保留此書著錄，如《中國中醫古籍總目》(第838頁)、《中國醫籍通考》(第2924頁)、《中國古醫籍書目提要》(第1407頁)、《中國醫籍大辭典》(第1324頁)、《中國中醫藥學術語集成·中醫文獻》(第683頁)等，但均未作詳述。為此筆者初探馬元儀原著《證論精微》并析其要義，冀望對中醫理論與臨床有所裨益。

1 馬元儀的醫學源起

馬元儀本儒家子，后攻醫術，師從吳中名醫沈朗仲先生。沈朗仲(名颋)受教于明末儒醫大家李中梓(字士材，號念莪)。故馬元儀得同事沈、李二師，又游學于江西喻嘉言(名昌，號西昌老人)［2］。匠門名儒張大受曾言:“吾吳元儀馬先生，精于醫者也，而其學獨出于云間沈、李二家。凡辨涼溫，施補瀉，一本古人而析于理。［3］”馬元儀獲益于名師傳教，勤于醫學，終得治病之道，臨證50余年醫名籍甚。馬氏親傳弟子眾多，著名者如朱紳、盛笏、項錦宣、呂永則、俞士榮、江承啟等皆得其學［1］。尤怡(字在涇)乃馬元儀最得意弟子，同朝名醫徐大椿褒揚尤氏:“博雅之士也。自少即喜學此藝，凡有施治，悉本仲景，輒得奇中。［4］”馬氏之學淵源有序，后啟津梁，被譽為“士材學派乃至清初江南醫學承啟的樞紐”［5］。惜馬元儀著述存卷不多，故《證論精微》實為馬氏學術難得之傳世明證，值得深入研究。

2 《證論精微》的版本

《證論精微》僅存之版本，為上海中醫藥大學圖書館藏的1922年抄本［6］。館藏抄本兩種，一為秀水李氏“半閑散人”所抄，簡稱“李本”［7］;一為秀邑德鈞重錄，簡稱“德本”［8］。除“李本”少量蟲蛀、殘破外，兩部抄本版頁完整，字跡清楚。二者皆以線裝，內含目錄并帶有眉批。封頁正中全部直書“證論精微”4個大字，正文版面每半頁9行，每行21字，全書約2萬字。兩種抄本亦有差別，“德本”版心上標書名和目錄、下注頁碼，“李本”則僅含目錄。“德本”扉頁右上方醒目題寫“吳門馬俶元儀著”，“李本”則標注于正文第一頁清晰表示原著者。“德本”扉頁背面注明“中華民國十一年壬戌季春月題”，而“李本”扉頁右上方所題“壬戌夏月抄”，同樣抄錄于民國十一年，但有數月的時間差距。因為抄錄者不同，兩部抄本在簽章上迥然而異。“德本”扉頁左下角印有“意在筆先”字樣，正文頁右下方尚有“李福同享”“尌滋”兩處印章，“李本”的兩方印章右下是“嘉興李”、左下為“秀水李氏所藏”。筆者通篇逐字核對兩部抄本，發現除“德本”夾攜抄者的少量批注、“李本”有個別字句遺漏外，所抄錄的正文內容基本無異。

3 《證論精微》的學術特色

《證論精微》共載33篇醫論，涉及中風、中寒、暑、濕、燥、火、氣、血、郁、痰飲等病證。每證先引《內經》及張仲景、劉河間、朱丹溪等諸家學說，后詳述病證的病因病機、治法方藥。以惡寒證為例，馬元儀將病因分為六端:“有風寒外感者、有痰飲內留者、有陰盛陽微寒從中生者、有陰虛陽盛格陰于外者、有衛氣虛衰不能溫分肉而實腠理者、有脾胃素虛時值新涼而陽氣不伸者”［8］，隨后把不同癥狀、脈象、治法逐一闡述，如“風寒所感，多頭痛脊強，其脈必緊，宜辛溫以達其表;痰飲內留，多背寒如冰，其脈必弦，宜甘淡以蠲其飲［8］”。諸證論治，無論內外上下表里虛實，擘肌分理，平脈辨證，立對應治法要則，馬元儀反復強調“所因不同，證治各異”［8］。

《證論精微》與《病機匯論》內容不乏相似之處，編寫體例亦大體相同，《病機匯論》是對先師遺作的增訂，而《證論精微》所體現的是其本人學術特色、診療經驗，無疑更為豐富。

3.1 未盡者，毛舉縷析

《證論精微》引用先賢之言，發現疏漏者往往結合自身臨證經驗，闡發未盡之意。如閉結一證，馬元儀首先肯定金元·李東垣分證之詳細，并指出“獨于虛秘一端，則猶有未盡”［8］。對于虛秘，李東垣僅言“胃虛而秘者，不能飲食，小便清，厚樸湯主之。［8］”馬元儀認為胃虛氣秘確為虛秘的一種，然而胃尚藏津液，又為腸之司，胃虛津枯同樣產生便結。隨后，進一步補充臨證更為常見的腎虛便結之證:“試觀年老虛人，多有便結之病。蓋人年四十，而陰氣自半，起居衰矣。愈老愈衰，精血日耗，腸胃干涸，故成此證”［8］。緊接著提出相應治法、用藥:“當峻補精血，如益虛潤燥丸、蓯蓉潤腸丸之類，擇而用之”［8］。最后指出用藥宜忌:“此證惟傷寒陽明實熱，可行攻下之法，其他非係氣血之虧，即津液之耗，不可概用硝黃等藥，以取速效，而重傷根本，或愈通而愈結，或一通而不止。［8］”馬元儀在李東垣基礎上，補充虛秘理論使之趨于完善，并提出虛秘治法，當潤補不宜猛攻，為后世醫家所謹記。

3.2 龐雜者，化繁就簡

醫學典籍汗牛充棟，歷家醫論各具千秋，常常讓后學無所適從且陷入佳徑難求的苦惱。古來咳嗽患者難以計數，然各論太繁，醫者寡效，無成法可師。明代大家張景岳馭繁入簡，將咳嗽分為內傷、外感兩端，深受馬元儀贊譽。并對此逐條剖析:“外感之證有表里。寒郁其熱，寒為表而熱為里也，先以辛溫解其寒，后以甘寒除其熱。內傷之證有標本，上熱下寒，寒為本而熱為標也必以重劑補其下，微以輕劑滋其上。”［8］并進一步總結外感咳嗽與內傷咳嗽的致病特點，外感之咳起病急，不宜強行收斂而留邪;內傷之咳病勢緩，不宜貿然發越而傷正，可謂深得臨證精髓。此后抽絲剝繭、細致分析咳嗽臟腑傳變之理，“外感之咳，其重在肺，以皮毛為肺之合，皮毛受邪，必傳于肺也。故解表之中必當以清肺為急。內傷之咳，其重在腎，以腎為肺之子，水涸金乃枯，子能令母虛也。故治肺之中，尤當以補腎為主［8］”。經馬元儀娓娓道來，咳嗽的分型、病機、治法化繁就簡，讓后學者登堂入室、了然于心。

3.3 失當者，直抒胸臆

醫論之多，眾訟紛紜，研清其理尚且不易，所見不同難得直抒胸見。試以腰痛為例，世人皆以為腎虛所致，馬元儀認為并不盡然。并主張溯本求源，詳考《內經》以求其全:“凡足少陰、足太陽、足厥陰及督脈為病，皆足令人腰痛。又有六經腰痛形證之別，故其病有表里虛實之不同。”［8］另外，“跌撲閃挫，以致血脈阻滯，筋骨不和，發為腰痛者，此其病在經脈，又與表里之病不同。”［8］分析腰痛病因病機，并與臨床諸證逐一對應:“凡悠悠戚戚，屢發不已者，腎之虛也;遇陰雨或久坐痛而重者，濕也;遇諸寒而痛，或喜暖而惡寒者，寒也;遇諸熱而痛，及喜寒而惡熱者，熱也;郁怒而痛者，氣之滯也;勞動即痛者，肝腎之衰也。當辨其所因，然后施治。［8］”馬元儀辨證審因的學術特色可見一斑。

又如健忘之證多認為是心腎不交所致，歷來卻難明言心腎不交之道。馬元儀深入探討水火不濟之因:“若其煩勞太過，則心陽亢而上炎;嗜欲無窮，則腎陰弱而下趨。陽亢者陰不生，而心中無陰，將何以下通于腎?精去則氣亦去，而腎中無陽，將何以上交乎心，此不交之道也。［8］”進一步提出陰陽互根、水火既濟之理?“人知心之火腎之水，而不知水中之火，火中之水也。人知心之火降，腎之水升，而不知心中之陰始能降于腎，腎中之陽始能交于心也［8］”。論及治法馬元儀直抒胸襟，對使用天王補心丹抑心火和用六味來滋腎水的方法提出異議:“欲心之交須養其血，欲腎之交必固其氣，豈抑心火滋腎水之謂哉?［8］”他認為，“故雖治其心腎，又必調養中州，始得以勝通上澈下之任也。”［8］心腎相交多受助于中焦脾胃之力，則健忘可愈。馬元儀之學，可謂洞悉補土之王道。

《證論精微》1卷33篇言簡意賅，條目清晰，擷取各家醫論所長，更多獨到之見地。馬元儀旁征博引，結合50余年臨證經驗，未盡者毛舉縷析，龐雜者化繁就簡，失當者直抒胸臆。《證論精微》闡述病因脈證、治法方藥，注重病證源候的分析，理法有度，求精啟微，對于當今中醫臨床仍具有較高的學術價值。

［1］蘇州市檔案局．吳中名醫錄［M］．蘇州:蘇州市地方志編纂委員會辦公室，1985:133-134．

［2］劉時覺．四庫及續修四庫醫書總目［M］．北京:中國中醫藥出版社，2005:556-557．

［3］沈颋，馬俶，增定．病機匯論［M］．陳熠，點校．北京:人民衛生出版社，1996．

［4］［日］丹波元胤．中國醫籍考［M］．北京:人民衛生出版社，1956:626．

［5］楊奕望．清初江南名醫馬元儀的學術承啟［J］．南京中醫藥大學學報:社會科學版，2015，16(3):157-160．

［6］薛清錄．中國中醫古籍總目［M］．上海:上海辭書出版社，2007:838．

［7］馬元儀．證論精微［M］．民國十一年半閑散人抄本，1922．

［8］馬元儀．證論精微［M］．民國十一年秀邑德鈞抄本，1922．

R2-52

A

1006-3250(2017)01-0044-02

2016-05-26

上海高校一流學科(B類)建設計劃上海中醫藥大學“科學技術史”規劃項目(0712);國家中醫藥管理局“十二五”中醫藥重點學科——中醫史學(國中醫藥人教發［2012］32號)

鐘 微(1989-)，女，廣東湛江人，在讀碩士，從事中醫醫史文獻研究。

△通訊作者:楊奕望(1974-)，男，廣東大埔人，副教授，醫學博士，碩士研究生導師，從事中醫史學研究，Tel: 13041627427，E-mail:yangyiwang@yahoo．com。