衛(wèi)氣營血理論的局限性及完善建議*

郭 海，趙曉峰，龔婕寧

(1．南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300;2．南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，南京 210029)

衛(wèi)氣營血理論的局限性及完善建議*

郭 海1，趙曉峰1，龔婕寧2

(1．南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院，江蘇淮安 223300;2．南京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，南京 210029)

探討衛(wèi)氣營血理論的局限性和完善建議，認為宜在“肺主氣屬衛(wèi)”“心主血屬營”之后補充“腦主神屬腎”，將病程分為衛(wèi)分期、氣分期、營分期、血分期、腎病期和腦病期6個階段。認為衛(wèi)分期是皮膚黏膜屏障的非特異性癥狀階段，氣分期是皮膚黏膜屏障的局部特異性癥狀階段，以臟腑功能改變?yōu)橹?營分期指血清和電解質病變階段，血分期是血細胞病變階段，以臟器實質性損害為主;腎病期是臟器功能衰竭階段，腦病期以神志異常為主，均以臟器功能衰竭為病理特征，可為血液病、臟器衰竭、腦病和腫瘤提供新的理論依據(jù)和治療方法。

衛(wèi)氣營血理論;完善建議;腎病期;腦病期

衛(wèi)氣營血源自《黃帝內經(jīng)》(以下簡稱《內經(jīng)》)，認為衛(wèi)敷布于肌表，氣充養(yǎng)全身，營與血則行于脈中。后世醫(yī)家張仲景、劉河間、張景岳等豐富了衛(wèi)氣營血內涵，奠定了衛(wèi)氣營血理論形成的基礎。清代名醫(yī)葉天士創(chuàng)確立了衛(wèi)氣營血理論，認為“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，將溫病的病變過程分為衛(wèi)氣營血4個階段［1］:“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血直須涼血散血”，概括出相關臟腑和治療大法。衛(wèi)氣營血理論成為識別和治愈溫病的綱領，完善并豐富了中醫(yī)外感熱病的辨證方法和內容。

1 衛(wèi)氣營血理論的局限性

衛(wèi)氣營血理論為溫病的辨識治療提供了指導綱領，是中醫(yī)學理論的重大進步。但隨著臨床疾病譜的變化，在實際應用中尚存在一定的局限性，主要表現(xiàn)為衛(wèi)氣營血理論尚存在一些概念不清晰、表述不嚴謹、以偏概全等問題［2］。把復雜多變的溫病證候劃分為衛(wèi)氣營血4個階段，把神志異常放入營分期、血分期討論尚有待商榷，也未能很好地體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的理念［1］。對于內科疾病、腫瘤、婦科疾病等論述較少，治則治法也不完全適用。衛(wèi)氣營血理論不能完全落實到臟腑上，對于疾病的臟器衰竭和腦病階段未見詳細論述，尚不能全面認識惡性腫瘤的病變全過程和防治臟器衰竭性疾?。?］。

2 完善衛(wèi)氣營血理論的建議

為使衛(wèi)氣營血理論能夠在外感病、內科雜病、腫瘤等疾病的治療中得到廣泛應用，需要不斷發(fā)展和完善該理論［4］，這不僅是時代對中醫(yī)溫病學提出的要求，也是中醫(yī)自身發(fā)展的需要［5］。

2.1 確定衛(wèi)氣營血的新概念和界限

首先應確定衛(wèi)氣營血的概念，通常認為“衛(wèi)在表，氣較衛(wèi)深之，營在氣之里，血則處之最深”，因此衛(wèi)氣營血的順序是肯定的。結合“營行脈中”“營之后方言血”“心主血屬營”等論述可見，血管是區(qū)分衛(wèi)氣和營血病期的界限，營血分與心臟相關。如有學者認為外感病營分期斑疹隱隱為熱邪對血脈中內容物和脈壁損傷不重，血分期則斑疹乃現(xiàn)，脈壁損傷較重。故營、血分病位相同，區(qū)別在于熱邪對血管壁損傷不同，營分熱邪對營血及經(jīng)脈的損傷較血分輕［6］。再進一步區(qū)別營和血，傳統(tǒng)認為營是循行于脈中的液態(tài)營養(yǎng)物質，血是循行于脈中對人體有很高營養(yǎng)價值的紅色液體［7］?？梢娧膶嵸|是血液中的血細胞，而營則是血液中除血細胞外的血清和電解質等物質。

中醫(yī)認為，衛(wèi)和氣“營行脈中、衛(wèi)行脈外”［8］，說明衛(wèi)和氣在血管屏障以外。而“肺主氣屬衛(wèi)”，“衛(wèi)為氣之標，氣為衛(wèi)之本”，說明衛(wèi)和氣其實就是黏膜屏障，以肺臟及所屬呼吸道黏膜為代表。有學者研究認為溫邪最先侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)外功能失調可出現(xiàn)發(fā)熱、微惡風寒、咳嗽、咽喉腫痛、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等臨床表現(xiàn)。這一階段為病毒突破機體皮膚黏膜屏障致病后，天然免疫系統(tǒng)首先開始應答發(fā)揮抗病毒作用。當溫邪較盛、肺衛(wèi)御敵不支則邪入于氣分，可見發(fā)熱、不惡寒反惡熱、心煩、口渴、尿短赤、咳喘、舌紅苔黃、脈數(shù)等邪正劇爭、陽熱熾盛的表現(xiàn)。這一階段病毒在組織細胞中大量繁殖，天然免疫系統(tǒng)發(fā)揮最大免疫作用，局部炎癥明顯［9］?？梢?，衛(wèi)分和氣分的主要病變在皮膚黏膜，衛(wèi)分為發(fā)熱、微惡風寒、咳嗽、咽喉腫痛、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等黏膜的非特異性癥狀表現(xiàn)，而氣分為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、嘔吐、惡心、尿黃赤、尿痛等局部黏膜炎癥明顯階段。由于皮膚黏膜分布廣泛，所以氣分范圍甚廣，包括腠理、四肢、胸腹、三焦、胃腸等［6］。

總之，衛(wèi)氣營血理論的實質是衛(wèi)分期指皮膚黏膜屏障的非特異性癥狀階段，氣分期指皮膚黏膜屏障的局部特異性炎癥及癥狀階段，營分期指血液中除血細胞外的血清和電解質等物質變化階段，血分期是血液中的血細胞變化階段。

2.2 加入腦主神屬腎，完善病程分期

根據(jù)對臨床疾病觀察，在血分期之后還存一個功能衰竭階段。如冠心病后期可發(fā)展為心力衰竭［10］，慢性肺源性心臟病、呼吸系統(tǒng)感染也可誘發(fā)心功能衰竭［11］，矽肺可合并呼吸衰竭［12］，各種疾病可導致慢性腎衰竭［13］、血流緩慢、瘀滯或血液濃縮等可致微循環(huán)衰竭［14］。還可出現(xiàn)許多腎的綜合征，如肺出血腎炎綜合征，臨床上多表現(xiàn)為咳嗽、痰中帶血、血尿、蛋白尿和不同程度的腎功能不全［15］。肝腎綜合征是嚴重肝病后期出現(xiàn)的以少尿、血尿素氮和肌酐升高等為主要表現(xiàn)的功能性腎功能衰竭綜合征，是肝衰竭晚期患者常見的嚴重并發(fā)癥［16］。心力衰竭與腎功能衰竭常常合并存在，并相互影響、互為因果，形成心腎綜合征［17］，地震傷擠壓綜合征導致急性腎衰竭［18］。

中醫(yī)學認為“久病及腎”?！端貑枴っ}解》云:“內奪而厥，則為喑俳，此腎虛也?！笔紫忍岢觥熬貌〖澳I”的學術思想。張景岳《景岳全書》曰:“五臟之傷，窮必及腎”，進一步說明五臟病證發(fā)展日久必然會導致腎的生理功能失常。治腎不僅適用于腎臟系統(tǒng)的病證，且能應用于心肺肝脾等系統(tǒng)的病證，臨床上對于各種慢性疾病日久不復者也多從腎入手，采取滋補腎陰、溫補腎陽之法［19］。有學者對老年病久治不愈者以及慢性乙型病毒性肝炎等，從腎治療皆取得較好療效［20-21］，因此根據(jù)中醫(yī)久病及腎的理論，把這一階段定為腎病期。

另外，營分和血分證都有精神癥狀表現(xiàn)，如神志時清時昧、神昏譫語等，在中醫(yī)理論中屬于心包證候，其實是腦的癥狀。李時珍認為“腦為元神之府”，王清任曰“靈機記性不在心在腦”。李恩認為腦髓不足、髓海失養(yǎng)則引起意識、思維、記憶障礙［22］。彭勝權也認為腦與人的神志密切相關，腦主神明是科學的［23］。

許多疾病終末期皆可引起腦病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可引起狼瘡性腦?。?4］，過量的膽紅素損及中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起膽紅素腦?。?5］，糖尿病患者可出現(xiàn)糖尿病腦病及低血糖腦病［26-27］。嚴重的肝臟功能障礙可引起肝性腦?。?8］，高血壓患者可引起局限性或彌漫性腦水腫而發(fā)生腦功能障礙，稱為高血壓腦病［29］，長期大量嗜酒造成機體營養(yǎng)代謝紊亂可形成慢性酒精中毒性腦?。?0］，終末期腎病可出現(xiàn)尿毒癥腦?。?1］，慢性阻塞性肺疾病、肺心病晚期可出現(xiàn)肺性腦?。?2］，急性胰腺炎并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害稱為胰性腦?。?3］，重度感染可引起膿毒癥相關性腦?。?4］，惡性腫瘤可引起腫瘤腦轉移及放射性腦病［35］等。臨床主要表現(xiàn)為定向力障礙、煩躁不安、妄想、幻覺、意識不清、反應遲鈍、表情淡漠、抑郁、精神狀態(tài)改變、認知混亂等精神神經(jīng)癥狀。腦病往往病情嚴重、進展迅速、病死率高、預后差，因此我們把以神志改變?yōu)橹鞯碾A段劃分為腦病期。

根據(jù)“腎生髓，髓充腦，腦主神”等理論，認為“腦主神屬腎”，且宜在“肺主氣屬衛(wèi)、心主血屬營”之后增加“腦主神屬腎”，進一步完善病程分期［3］。將病變過程在衛(wèi)分、氣分、營分和血分4個階段的基礎上，建議進一步補充腎病期、腦病期，有助于提高對整個病程的認識，同時將促進中醫(yī)臨床基礎學科的發(fā)展和對許多疑難病的防治［1］。

2.3 結合臟腑進一步病理定位

由于傳統(tǒng)衛(wèi)氣營血理論只提到“肺主氣屬衛(wèi)、心主血屬營”，指出衛(wèi)分和氣分的代表臟腑為肺，營分和血分的代表臟腑為心，但對于其他臟腑則未予明確說明。我們根據(jù)功能不同及所屬屏障的差異，把黏膜屏障所屬臟腑如肺、胃、腸、膀胱、泌尿、生殖、膽等臟器規(guī)定為衛(wèi)氣分臟腑，把血管屏障及所屬臟器包括心、脾、肝、腎等規(guī)定為營血分臟腑，腦規(guī)定為腦病期病位。如有的學者也認為，衛(wèi)氣營血辨證雖然長于辨析病變階段的淺深、輕重，具有鮮明的層次性和階段性，但存在確定病變部位和病變臟腑過于籠統(tǒng)之不足，在臨床運用時卻較難確定病變的部位，尤其是病變的臟腑。同時由于外感熱病的階段性較強，僅靠臟腑辨證顯然是不夠的，需要結合衛(wèi)氣營血和臟腑辨證，建立衛(wèi)氣營血臟腑綜合辨證［5］，從一定程度上也說明結合臟腑進一步病理定位的必要性。

2.4 各種疾病分別探討和研究

由于臨床眾多疾病都有一個慢性發(fā)展過程，而且各種疾病又都具有各自的臨床表現(xiàn)特點，因此需要對各種疾病進行分別探討，如肺癌和慢性腸炎、胃潰瘍等臨床表現(xiàn)和預后及治療各不相同，需要分別討論，以明確治則治法方藥。對于惡性腫瘤，如肺癌、肝癌、腎癌、食管癌等，一旦發(fā)現(xiàn)癌變則存在癌基因和抑癌基因調節(jié)功能的衰竭，疾病就已經(jīng)處于腎病期［3］，可以提示疾病演進的漫長過程，同時也表明疾病的嚴重程度。進一步闡明多種疾病病變機理，為尋找治療方法和提高療效提供基礎。

3 完善衛(wèi)氣營血理論的臨床意義

衛(wèi)氣營血理論得到進一步完善后，把疾病病程劃分為衛(wèi)分期、氣分期、營分期、血分期、腎病期和腦病期。認為衛(wèi)分期、氣分期的主要病理變化是功能紊亂，病情輕淺易治;營分期、血分期以器質損傷為主，病情深重，治療較難;腎病期、腦病期以臟器功能衰竭為主［36］，病情極重，容易引起患者死亡。在臨床實踐中，既可根據(jù)患者所處病期的不同正確判斷病情和評估預后，提高疾病的治療效果，也可為臨床許多腦病從腎論治提供理論依據(jù)。同時，明確惡性腫瘤起病于腎病期，是由于致癌和抑癌基因的功能衰竭而導致的疾病，既有利于明確認識惡性腫瘤疾病的嚴重程度，也有利于對惡性腫瘤進行病情判斷及預后評估，提高防治效果，還應注意到腦轉移的預防，防止發(fā)展至腦病期。

總之，完善衛(wèi)氣營血理論可為臨床許多臟器功能衰竭疾病、腦科疾病、惡性腫瘤的治療提供新的理論依據(jù)和治療學基礎，進一步豐富和發(fā)展中醫(yī)理論。

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Limitations and Suggestions on the Theory of Defensive Qi，Ying and Blood

GUO Hai1，ZHAO Xiao-feng1，GONG Jie-ning2
(1．Huai'an first hospital，Nanjing medical university，Huaian Jiangsu 223300，China; 2．College of Basic Medical Sciences，Nanjing university of Chinese medicine，Nanjing Jiangsu 210029，China)

This paper mainly discusses the limitations of the theory Wei-Qi-Ying-Blood and the Recommendations to further perfection．Recommendations add“brain administrating spirit close to kidney“on the basis of“l(fā)ung administrating Qi close to Wei“and“heart governs blood close to Ying”．The disease change is divided as six pathological stage:Wei stage，Qi stage，Ying stage，blood stage，nephropathy stage and encephalopathy stage．The pathological changes of Wei and Qi stage are mainly the change of organs function，including nonspecific symptoms stage of the skin mucosal barrier in Wei staging and local specific symptoms in Qi staging．Ying and blood stage is mainly the organ parenchymal damage，and Ying stage refers to the materials of blood vascular in addition to the blood cell，blood stage is the essence of the blood cells．Nephropathy is a stage of organ failure，and encephalopathy stage with encephalopathy，pathological feature of the two stages is fuctional failure of organs．These can provide a new theoretical basis and method of treatment for hematology，organ dysfunction diseases，brain diseases and tumors．

The theory of the Wei-Qi-Ying and Blood;Recommendations;Nephropathy stage;Encephalopathy stage

R241．8

A

1006-3250(2017)01-0021-03

2016-06-13

科技部科技基礎性工作專項(2009FY120300)-中醫(yī)藥古籍與方志的文獻整理

郭 海(1971-)，男，河北張家口人，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學博士，博士后，從事中醫(yī)內科疾病的基礎與臨床研究。