“望診”源流考*

杜 松，于 崢，劉寨華，張華敏

(1．中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700;2．中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700)

“望診”源流考*

杜 松1，于 崢1，劉寨華1，張華敏2△

(1．中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700;2．中國中醫科學院中醫藥信息研究所，北京 100700)

“望診”為中醫診法中重要名詞術語之一。故從“望診”一詞源流出發，考證其規范名，明確其定名依據，同時列出“望診”之同義詞，并從字面含義及內涵等方面詳細討論“望診”這一名詞術語的演變過程。并根據其名詞演變追源溯流，以明晰“望診”這一名詞術語的歷史演變和準確含義。

望診;名字術語;源流考證

《難經》云:“望而知之謂之神。”中醫學四診當中，望診居于“神圣工巧”之首，是指醫生運用視覺察看病人的神、色、形、態、舌象以及排出物等發現異常表現，收集病情資料，以了解病情的方法。“望診”作為中醫診法中重要的名詞術語之一，經歷代之發展演變其名稱逐漸統一，其內涵不斷豐富，本文試對“望診”這一名詞的源流進行系統考證。

1 規范名

漢文名:望診。英文名:Inspection。注釋:用視覺觀察病人的神、色、形、態、舌象、排泄物、小兒指紋等的異常變化，以了解病情的診斷方法。

2 定名依據

2.1 “望診”之首見

“望診”一詞，指醫生運用其視覺，對病人全身有關部位及其分泌和排泄物等進行系統而有目的的觀察，是中醫望、聞、問、切四診之一。非醫學著作中，《史記·扁鵲倉公列傳》中說:“越人之為方也，不待切脈、望色、聽聲、寫形，言病之所在。［1］”據上下文意可知，當時的“望色”指代整個望診的內容范疇。在“望診”這一名詞被使用之前，歷代著作中多以“望色”“寫形”“察形色”“外診”等描述望診，其含義大致與“望診”相同。相對于望診在中醫診法中的重要地位來說，“望診”這一名詞的出現卻相對較晚。醫學著作中，“望診”一詞最早出現在明·李盛春所著的《醫學研悅》［2］中。

2.2 望診名詞術語之演變

我們從以下兩個方面來探討“望診”這一名詞術語的演變:一是從這一名詞的字面意義上來說，有關“望”字的使用問題，《難經·六十一難》:“經言望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧，何謂也?然:望而知之者，望見其五色以知其病。［3］”這是醫學典籍中首次應用“望”來說明望診的診法內容，并重點強調望診在中醫診法中的重要作用。之后的醫學典籍中也有用“視”“察”“觀”等形容望診，如《察病指南》中“察五臟色”［4］，《格致余論》中“觀形色”［5］，《脈訣刊誤》中“察色觀病”［6］，《醫學入門》“觀形察色”［7］等，其含義雖與“望”相近但用法比較混亂。

二是針對這一名詞術語的內涵來說，早期的著作將“色”統稱整個望診范疇。如《素問·五臟生成論》中:“能合色脈，可以完全。”后世如《千金翼方》《中藏經》《丹溪心法》等均循此例。隨著望診理論的不斷發展，部分著作中開始以“色”“形”統稱望診。如《醫學六要》［8］則以望色、形診分稱望診，《四診心法要訣》則稱望診為“望”［9］，清·蔡貽績的《醫學指要》則稱“望診”為“望形色審苗竅”［10］，《形色外診簡摩》則以“外診”［11］來統稱望診，包括神、色、形、態等多方面，內容更加豐富而貼近臨床。明清的診法著作或望診專著中，如《醫燈續焰》［12］《四診抉微》［13］《望診遵經》［14］等診法或望診專著或診法專篇等，均以“望診”統稱，具體內容則包括望整體(全身)與局部(面、頸、四肢、背、腹、手、足、絡脈、人中、五官等)的神、色、形、態等。此名詞較之前的名詞如“望色”“察形色”“外診”“望”“望法”等詞義更加容易理解，更貼切于望診理論整體內容，有助于后世對望診理論的整體理解和傳承，符合“望文生義”的術語定名原則，標志著“望診”作為中醫學名詞術語開始被使用。

2.3 早期望診內容

早期的望診內容非常豐富。《素問·五臟生成論》言:“能合色脈，可以萬全。［15］”這里的“色”即指代望診，是與脈診并列的診法內容，包含了面色診、形診、目色診、體質診、體態診、毛發診、尺膚診等諸多方面的望診內容。《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)已經基本形成望診的理論體系。到后世其理論不斷豐富，內容也更加貼近臨床。望診作為四診內容之一，指醫生用視覺觀察病人的神、色、形、態、舌象、排泄物、小兒指紋、五官等異常變化，以了解病情的診斷方法，也是這一名詞術語如今的準確內涵。

2.4 規范命名

全國科學技術名詞審定委員會公布的《中醫藥學名詞》［16］以及中國中醫藥出版社的《中醫藥常用名詞術語辭典》［17］和辭書類著作《中醫大辭典》［18］均以“望診”作為規范名。已廣泛應用于中醫藥學文獻標引和檢索的《中國中醫藥學主題詞表》也以“望診”作為正式主題詞。現代有代表性的教材如《中醫診斷學》［19］等也以“望診”作為規范名，說明“望診”作為這一診法的規范名已成為共識。

3 同義詞

曾稱“望”《難經》［3］，“望法”《望診遵經》［14］，“外診法·望”《古今圖書集成醫部全錄》［20］，“外診”《形色外診簡摩》［11］。

4 源流考釋

“望而知之謂之神”。望其形色便知病所在，境界可謂至上，如古之扁鵲能夠“以此視病，盡可五臟癥結”，望齊桓侯之色而斷病已傳為千古佳話。中醫望診理論是診法理論的重要組成部分，因視覺最為方便直觀，在感知客觀世界過程中占有首要地位，故后世醫家莫不彌足注重望診，現將其源流及望診名詞術語的演變考釋如下。

早在《內經》診法理論體系中，中醫望診理論就已經初具規模，形成了一個相對獨立的子系統。《內經》中的望診內容散在于各篇，“望診”這一名詞也并未出現，但其診法內容已十分豐富。其中以“色”統稱整個望診，與“脈”相對應，具體包括色診、形態診、舌診、目診、唇診、人中診、尺膚診、齒診、毛發診、耳診等多方面的內容，并全面系統地探討了望診的意義、方法及內容。如《靈樞·本臟》所云:“視其外應，以知其內藏，則知所病矣。［21］”《素問·移精變氣論》:“上古使僦貸季，理色脈而通神明。［15］”《內經》的望診內容基本包括了對神色形態的診察，強調望診與聞、問、切三診的合參，其中以有關色診的內容尤為詳盡。《內經》望診理論為中醫望診奠定了堅實的基礎，后世望診理論的闡發也都以此為基礎，起到了非常重要的奠基作用。

漢唐時期是望診的理論發展期，這一時期的主要特點為望診理論在《內經》望診基礎上得到很大的充實。比較有代表性的如《診籍》，是我國歷史上第一部醫案，也是華佗以及張仲景對望診的突出貢獻;張仲景首創“舌胎”，王叔和《脈經》中有關對前人望診經驗的收錄以及個人之實踐體會，葛洪首創舌下絡脈診法，巢元方《諸病源候論》全面總結歸納了顱囟診法，同時也對《內經》相關理論進行充實，尤其對“唇診”論述頗詳。孫思邈《千金翼方》“色脈”卷是現存最早的專論氣色的望診專篇。這一時期基本以“察色”“觀病”來統稱“望診”。

華佗對中醫望診的理論貢獻主要集中在色和形兩方面。世傳的《中藏經》以及孫思邈編纂的《華佗神醫秘傳》中，都有“論察聲色形證決死法”的內容。王叔和的《脈經》也保存了有關華佗望診理論的內容，其中雖篇幅不大，但對色診、發、耳、眉、目、唇、人中、口、齒、舌、手足、爪甲、掌、男子陰部等部位的色與形均有非常詳細的論述，同時對諸證死候面色也有明確的記載［22］，說明華佗對望診的重視和運用還是非常廣泛的，一定程度上發展和充實了中醫的望診理論。

張仲景的《傷寒雜病論》“勤求古訓，博采眾方”，對望診理論的發展起著至關重要的作用。《金匱要略》中有關望診的條文約134條，從望神態、色澤、形體、形態、動態、舌、齒、排泄物等方面闡述了望診的臨床應用和重要性，對辨別病因、推測病機、診斷疾病、指導診療和判斷預后都具有重要的現實意義。

王叔和的《脈經》雖是一部脈學專著，但書中所收錄前人的望診經驗，在一定程度上保存了扁鵲、華佗等人的望診專篇，是對中醫望診理論的重大貢獻。如卷五的“扁鵲華佗察聲色要訣”［22］等。不僅如此，書中也有對望診的創建性意見，尤其對色診理論的記載頗詳，如“五臟之色”“察色觀病生死候歌”“五臟察色歌”“產難生死歌”“小兒外證十五候歌”等，對后世研究望診理論都有一定的參考價值。

葛洪對于望診的突出貢獻在于其首創的舌下絡脈診法，有關舌下絡脈診法在《肘后備急方》中有很詳細的相關記載。如在《肘后備急方》［23］中提到“應看其舌下兩邊”、“忽亂傷舌下青脈”等，應該是有關舌下絡脈診法的最早記載。

宋金元時期，中醫學術得到了空前的發展和壯大，望診理論也得到了長足的進步和豐富，這一時期的主要特點為望診理論不斷成熟，顯示出臨床優勢和特色。突出表現在兒科望診的發展，如錢乙的《小兒藥證直訣》、劉昉的《幼幼新書》等，朱丹溪等對《內經》望診理論和面部色診思想的繼承和發揮，《敖氏傷寒金鏡錄》等舌診專著的陸續問世，小兒食指絡脈診法的迅速發展等。從錢乙的《小兒藥證直訣》、劉昉的《幼幼新書》可以看出，兒科望診的豐富理論內容。如重視對小兒神的審察，尤其是對目神的診察，察小兒面色、形態、二便等。特別是對小兒斑疹的望診，在臨床上非常具有實用價值。同時，元·滑壽在《診家樞要》中提出了小兒食指絡脈診法，為兒科望診特色診法之一。此外，李東垣、朱丹溪等均對望診理論有一定的闡發，“望診”在這一時期被稱為“觀形色”等。宋·施貴堂在《察病指南》中，用“察五臟色”［4］作為望診的名稱，這一時期的“望診”名稱還比較混亂，未形成統一的稱呼。

明清時期望診理論日趨成熟，望診及舌診專著全面問世。一改以往重脈診而輕望診的風氣，諸家均對望診理論有了足夠的重視和理論上的闡發。其中明清前期，醫學著作中望診內容日益豐富，如《古今醫統大全》《醫學入門》《證治準繩》《醫學六要》等著作，均設專篇論述色診或者舌診，也有很多診法著作中設望診專篇，如《診家正眼》《四診抉微》《四診心法要訣》等。這一時期，舌診專著有了很大的發展，如《傷寒舌鑒》《舌鏡》《舌胎圖說》等。清代后期望診專著的全面問世，如蔣示吉《望色啟微》、汪宏《望診遵經》、周學海《形色外診簡摩》等，望診理論終于迎來了空前的繁榮，而終成豐富、完整、有效于臨床的獨立診法體系。

在《古今醫統大全·內經脈候》［24］中，首先強調了四診合參，在望診中他認為重在觀察五色之明潤、枯槁及其所見之部位，以此辨別診斷疾病和推測預后。《證治準繩》對舌診理論的闡發，其詳盡程度與舌診專著相比毫不遜色，為后世提供了一定的參考。

清·潘輯《醫燈續焰》［12］中“望診”篇，其中包括臟腑部分、五官、診病新久、色、面、目、鼻、血脈、毛發、形體、死證等內容。清·林之瀚《四診抉微》中，“望診”內容則更加全面，包括察形氣、察神氣存亡、察五色、合色脈、察五官、五色主病、婦人望形察色，察目、鼻、唇、口、耳，并作為診法著作中比較早出的一本，《四診抉微》將舌診的內容納入望診的范疇，其中包括察舌部、察舌胎和舌色以及妊娠舌診、妊娠面色診等內容，此外還包括血脈診、毛發診、額診、日月角診、眉診、項診、爪甲診、齒診以及對疾病預后的預測等諸多內容。此外，《四診訣微》中還有專篇論述兒科望診的內容，其中包括小兒面部五色、小兒虎口紋、面部臟腑分布圖等，其內容非常豐富，其內涵與現代“望診”的含義接近。

清·周學海《重訂診家直訣》中論述望診為“外診”，內容包括“外診繁矣以面色、目色、舌苔三者為大綱。茲撮其有關生死要診者著于篇，欲睹其詳，有拙著《外診簡摩》在。［25］”但其在《形色外診簡摩》中，除重點論述形和色以外，也對毛發、鼻、人中、唇、齒、耳、爪甲進行了論述。

汪宏的《望診遵經》可以說是望診的巔峰之作:“治病必先知診，診病必先知望［14］”，可見其對望診的重視程度。書中無論是對診法原則、診法思維的認識，還是對望診法技術的全面總結，都到了無可復加的地步。如汪宏有關望診法原則的認識，在《內經》司外揣內法則的指導下，提出“望診須于平旦”，對望診的時間做了一定的要求;望診環境方面，《望色常宜定靜》認為“更待伊人心志定，聆音察理論精神，扶持當緩緩，言語莫頻頻，坐臥情和洽，寒溫服適均，醫家看視宜恬靜，鄰里瞻觀慢博詢”［14］，提出醫生和患者均須平心靜氣，并須注意光線亮度、帷幔等方面。同時強調知常達變，《望色先知平人》中云:“凡欲知病色。必先知平色。［14］”再如汪宏在望診法思維方面，充分注意到不同時間、季節、地域、不同體質、年齡等因素對望診的影響。如《四時氣色主病》《晝夜陰晴相參》《五方望法相參》《居養望法相參》《氣質望法相參》《老少望法相參》中，分別體現了時間診法、地域診法、體質診法等內容，其內容之全面、診法之精當確實不愧為望診的巔峰之作。

以上的診法著作中，望診理論達到了空前成熟豐富的高度，各家均將“望診”這一名詞術語作為望診首選術語使用，標志著這一名詞在診法著作中作為望診的首選名詞被規范使用。現代有關著作均沿用《望診遵經》的記載以“望診”作為規范名，如《中醫診斷學》(朱文峰主編)《中醫大辭典》《中醫名詞術語精華辭典》《中國中醫藥學主題詞表》《中國醫學百科全書》《中醫藥學名詞》等。《中醫名詞術語精華辭典》:“診斷學名詞，系四診之一。運用視覺觀察病人的神色、形態、體表各部、舌體與舌苔、大小便和其他分泌物等，從而獲取與疾病有關的辨證資料。一般以望神色和舌診為重點。［26］”《中醫大辭典》:“四診之一。運用視覺觀察病人的神色、動態、體表各部、舌體與舌苔、大小便和其他分泌物，從而獲取與疾病有關的辨證資料。一般以神色、舌診為重點(小兒包括診指紋)。辨別色澤時，以在自然光線較充足的地方為好［18］”。

總之，“望診”這一名詞術語最初意出《內經》，但多以“色”來表示，當時的含義泛指整個望診。明以前“望診”這一名詞的使用比較混亂。“望診”一詞首見于《醫學研悅》，之后明清診法著作中在論及望診時均言“望診”。望診理論在其發展過程中，與臨床緊密結合，其理論內容也不斷豐富，到近現代“望診”這一名詞術語被準確定義。

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R241．2

A

1006-3250(2017)01-0012-03

2016-07-19

科技部2012年度科技基礎性工作專項重點項目(2102FY130100)

杜 松，女，副研究員，醫學博士，從事中醫診法理論研究。

△通訊作者:張華敏(1974-)，女，研究員，醫學博士，傳承博士后，博士研究生導師，從事中醫藥古籍保護與利用研究，E-mail:zhanghm@mail．cintcm．ac．cn。