手術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者的護理體會

譚婷婷

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021）

手術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥患者的護理體會

譚婷婷

（廣西壯族自治區人民醫院，廣西 南寧 530021）

目的 總結12例尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進癥行甲狀旁腺切除加前臂移植術患者的護理經驗。方法 收集2015年2月至2015年8月廣西壯族自治區人民醫院肝膽腺體外科收治的12例尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進患者的資料，總結護理經驗。結果 患者術后血PTH得到飛速下降，血磷降低，血鈣平穩維持，骨痛、皮膚瘙癢患者癥狀有效緩解。3例術后1～3 d發生口唇、手足麻木，1例術后哮喘發作并發肺炎。結論 甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，需要充分的術前準備及術后密切的病情觀察以使手術順利進行和及時發現患者的病情變化，以減少術后并發癥的發生。

尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥；自體前臂移植；護理

繼發性甲狀旁腺功能亢進（Secondary hyperparthy roildism，SHPT）是維持性透析治療患者常見的遠期并發癥，這是導致透析患者生存率和生存質量大幅下降的重要原因[1-2]，自2015年2月至2015年8月，我科對12例血甲狀旁腺激素（PTH）升高并伴有臨床癥狀的尿毒癥SHPT患者行甲狀旁腺切除+自體前臂移植手術，手術治療效果滿意。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組12例。其中男性7例，女性5例，年齡為32～68歲，平均52.2歲。血液透析時間平均7.4年，總住院時間18～49 d。原發病：慢性腎小球腎炎12例，腎性高血壓12例，腎性貧血4例，心房顫動2例，糖尿病2例，痛風1例，1例行腎移植，移植物失功后帶腎行血液透析。臨床表現：12例患者均伴有PTH增高（均超過正常值10倍以上），7例有骨痛，3例有皮膚瘙癢，3例伴有乏力，1例出現鈣化瘤，1例曾有骨折病史。術前行甲狀腺B超、甲狀腺造影檢查，5例行甲狀旁腺MRCP檢查，提示甲狀旁腺異常增生。12例患者血PTH高于1500 pg/mL（正常值10～69 pg/mL），均經內科藥物治療，但患者血PTH居高不下，未能得到有效的控制，患者皮膚瘙癢、骨痛等癥狀仍進行性加重。

1.2 術前檢查及診斷：術前檢測血PTH，甲狀旁腺B超、甲狀旁腺造影、甲狀旁腺MRCP檢查作為定性診斷。血PTH升高伴有臨床癥狀者，強調早期手術不必考慮影像學及血鈣、磷變化證據。

1.3 治療方法：12例患者在全麻下行甲狀旁腺切除+自體前臂移植手術+喉返神經探查術，術中行兩側頸部探查逐一找到并完整切除全部甲狀旁腺，每個甲狀旁腺組織切除后立即切成兩半，并按取下次序逐個將甲狀旁腺做記，分別測體積、稱重后，一半放入4 ℃生理鹽水中保存，另一半送病理科做快速冰凍檢查，報告為甲狀旁腺組織后保留或移植。做切口前、切除甲狀旁腺10 min后抽血檢查PTH，對比采血結果。病變腺體切除后10 min，PTH降至基礎值的50%以下。確認甲狀旁腺組織切除完畢后逐層縫合。根據術中冰凍檢查結果取外觀最為正常的甲狀旁腺組織，將其切碎為10～20塊大小為1 mm×1 mm×1 mm的碎塊，置于生理鹽水中備用。在未留置動靜脈瘺管上肢的近肘關節肌肉豐富處做縱行切口切開皮膚、皮下、肌膜，將準備的甲狀旁腺組織植于肌膜下，逐層縫閉肌膜及皮膚，術畢。術中切除下來的標本常規做病理檢查。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 本組12例患者，轉入時均存在不同程度的焦慮與恐懼，并擔心疾病的預后情況。術前評估患者的心理狀態，介紹病房環境、術前術后注意事項，讓患者了解手術治療的意義與手術的必要性。介紹手術成功病例，讓患者能以良好的心態接受手術治療并積極配合術后治療護理。

2.1.2 骨病護理：本組12例患者，其中7例出現骨痛，1例曾因摔倒致，骨折護理重點是預防患者跌倒/墜床，避免骨折的發生[3]。

2.1.3 皮膚的護理：入院后予患者更換舒適柔軟病號服，修剪指甲，避免抓撓抓破皮膚，或用溫水擦浴緩解瘙癢不適。“鈣化瘤”患者指導患者臥床休息時避免瘤體長時間受壓，翻身活動時避免瘤體表皮被擦破，并督促患者翻身活動，每班交接患者皮膚情況，以及時發現有無異常。

2.2 術后護理

2.2.1 血液透析護理：SHPT患者術后應密切測定電解質的變化情況，本組12例患者采取在0時、6時、12時、18時定時采血觀察電解質的變化情況，同時避開自體移植肢體采血。檢驗結果如若發現血鉀升高應及時采取無肝素血液透析，患者血鉀正常時可在48 h內開始無肝素透析，視傷口引流量及性狀或傷口滲出液情況逐漸用小劑量低分子肝素或肝素抗凝。血透中及時詢問患者，注意傷口出血情況。

2.2.2 出入量平衡維護：SHPT患者腎功能不全，入量過多或輸液速度過快會導致患者病情加重，入量過少則患者攝入不足導致病程延長，因此術后應加強出入量的管理。

2.3 并發癥的護理

2.3.1 ①術后遵醫囑使用止血藥，24 h內避免使用肝素血液透析。②觀察傷口敷料滲血情況，頸部有無腫大的出血表現，床旁備氣管切開包。③術后24 h內減少頸部活動，避免劇烈咳嗽。④保持引流管通暢。妥善固定引流管，避免牽拉、打折、受壓，觀察引流液顏色、性質、量。

2.3.2 低鈣血癥。①術后持續勻速微量泵入10%葡萄糖酸鈣，并密切監測患者血鈣波動情況以及時調整微量泵入速度，使血鈣維持在正常水平范圍。血鈣維持穩定1周左右，遵醫囑口服鈣劑維持血鈣水平。②詢問患者有無口周麻木、手腳抽搐等現象，并視血鈣情況根據醫囑予以調整補鈣劑量等處理[4-5]。

3 結 果

12例患者均順利手術，患者術后血PTH得到飛速下降，1～3 d均維持在10～150 pg/mL，血鈣水平平穩維持，骨痛、皮膚瘙癢患者臨床癥狀明顯改善。3例術后1～3 d發生口唇、手足麻木，1例術后哮喘發作并發肺炎，12例患者無手足抽搐、血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳等并發癥發生。在術后2～3周內患者康復出院。術后病理均示甲狀旁腺不同程度的增生，伴腺瘤形成。1個月后隨訪，患者均訴臨床不適癥狀改善，復查采血結果均波動在正常范圍。患者食欲增加，繼續遵醫囑補充鈣劑，無低鈣現象發生，能定時返院復查。本組患者雖然手術并順利康復出院，但SHPT患者術后仍需繼續長期反復透析，仍有移植甲狀旁腺復發的可能，需要長期定時回院復查。

4 討論與結論

SHPT患者長期受骨痛、皮膚瘙癢等刺激，術后患者不適癥狀隨PTH下降而減輕甚至消失，所以患者手術欲望強烈。對12例患者進行全面細致的護理，完善術前的各項準備工作，做好患者心理護理，術后嚴密觀察患者生命體征及監測血清鈣、鉀、PTH等各項指標，避免低鈣血癥的發生，使患者手術與住院時間縮短，患者手術安全性有效提高，得良好的效果。本組12例患者移植片全部存活，患者移植部位均在肌層淺表部位，加之為自體移植，更容易存活，術后可觀察移植部位皮膚有無紅腫缺血、7 d后采集血PTH標本較術后1～3 d血PTH結果比較，PTH較1～3 d增高及可認為移植片存活。本組患者雖然手術并順利康復出院，但SHPT患者術后仍需繼續長期反復透析，仍有移植甲狀旁腺復發的可能，做好患者出院指導，患者能自覺回院復查，能及時跟蹤隨訪患者術后情況。通過對本病的護理，體會到甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥需要充分的術前準備及術后密切的病情觀察以使手術順利進行和及時發現患者的病情變化，避免并減少患者并發癥的發生。

[1] 李國輝,趙顯國.低分子肝素鈣對維持性血液透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進的影響[J].實用醫學雜志,2011,27(12):2241-2243.

[2] 黎磊石,劉志紅.慢性腎功能衰竭的骨病及礦物質代謝中國腎臟病學[M].北京:人民軍醫出版社,2008:1309-1327.

[3] 李燕寧,黃昕,李利利,等.尿毒癥繼發甲狀旁腺功能亢進行甲狀旁腺全切加自體移植術的圍手術期護理[J].護理實踐與研究,2013, 10(21):33-35.

[4] 殷照才,梅振宇,盛勇,等.繼發性甲狀旁腺功能亢進的外科治療進展[J].中華內分泌外科雜志,2015,9(4):350-352.

[5] 趙雅蘭,褚桂紅,高莉.甲狀旁腺全切除加前臂自體移植術治療尿毒癥繼發性甲狀旁腺功能亢進癥圍手術期護理[J].當代臨床醫刊,2015,28(2):1283-1284.

R473.6

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1671-8194（2017）10-0209-02