鞘內注射舒芬太尼和羅哌卡因用于擇期剖宮產的臨床研究

樊素雄 王 彥

（新疆生產建設兵團第六師醫院，新疆 五家渠 831300）

鞘內注射舒芬太尼和羅哌卡因用于擇期剖宮產的臨床研究

樊素雄 王 彥

（新疆生產建設兵團第六師醫院，新疆 五家渠 831300）

目的 探討舒芬太尼混合羅哌卡因用于擇期剖宮產術患者蛛網膜下腔阻滯的效果。方法 擇期剖宮產術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，按隨機數字表法分為2組，SL組為舒芬太尼組，蛛網膜下腔注射1%羅哌卡因1 mL（10 mg）+舒芬太尼5 μg（0.1 mL）；L組為對照組，蛛網膜下腔注射1%羅哌卡因1 mL（10 mg），蛛網膜下腔穿刺成功后分別回抽腦脊液至2 mL，以0.1 mL/s的速率注入。記錄兩組患者的感覺和運動阻滯的情況，鎮痛持續時間，術中血流動力學的變化，不良反應及新生兒Apgar評分的影響。結果 平均鎮痛持續時間舒芬太尼組與對照組相比（106±46.50）min明顯延長（183±51.60）min。舒芬太尼組感覺和運動阻滯起效快。心動過緩和低血壓的發生率在兩組相似。兩組患者均無明顯呼吸抑制。L組僅有1例患者出現皮膚瘙癢，SL組有3例瘙癢，均不需特殊處理。對新生兒Apgar評分無顯著影響。結論 舒芬太尼鞘內注射增強了術后鎮痛效果和不良反應最小的血流動力學穩定。

剖宮產術，脊髓麻醉，羅哌卡因，舒芬太尼

剖宮產是臨床常見的分娩手段，但在實際的剖宮產過程中，麻醉是必不可少的一個流程。剖宮產目前多采用腰硬聯合麻醉（CSEA）為避免羅哌卡因腰麻產生的血流動力學不穩定和長時間肌肉松弛的不利影響，近年來嘗試阿片類藥物混合小劑量羅哌卡因用于CSEA。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，與阿片受體的親和力較芬太尼強，與芬太尼比較，舒芬太尼腰麻血流動力學更平穩。本研究觀察剖宮產患者鞘內小劑量羅哌卡因混合舒芬太尼CSEA的麻醉和鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期剖宮產患者60例，單胎，年齡18～45歲，體質量56～85 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，身高150～170 cm，被列入研究。如多胎妊娠，妊娠高血壓綜合征（妊高征），ASA分級Ⅲ級和Ⅳ級及禁忌脊髓麻醉被排除在研究。用隨機數字表法分為舒芬太尼組SL和對照組L兩組：SL組1%羅哌卡因1 mL+舒芬太尼5 μg 0.1 mL，L組1%羅哌卡因1 mL，每組各30例。所有患者均留置尿管，均要求不使用術后鎮痛泵。兩組產婦年齡、體質量、身高、孕期及基礎血壓等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法：所有患者均不使用術前用藥，常規開放靜脈通道，以10 mL/kg速率輸液。所有患者均采用左側臥位，用腰硬聯合穿刺針于L2～3間隙穿刺，穿刺在蛛網膜下腔成功后SL組回抽腦脊液加舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）5 μg 0.1 mL和1%鹽酸羅哌卡因1 mL稀釋為0.5%的羅哌卡因，L組回抽腦脊液加1%鹽酸羅哌卡因1～2 mL，以0.1 mL/s的速度注入，注藥完畢退出腰麻針，向頭端置入硬膜外導管3～5 cm后立即取水平仰臥位，并使手術床左傾20°。

1.3 觀察指標：連續監測心電圖、血壓和脈搏氧飽和度。前20 min每2 min多通道監測記錄心率，無創血壓，脈搏氧飽和度，呼吸，然后每5 min記錄監測直到手術結束。為研究目的，心動過緩，被定義為心率下降低于20%的基準值或心率低于60次/分。任何心動過緩經靜脈注射阿托品0.5 mg治療。低血壓的定義為血壓低于90 mm Hg或下降的絕對收縮壓低于基礎值30%。任何低血壓予50～100 mL流體治療，或靜脈注射麻黃素5 mg。呼吸抑制定義為呼吸頻率低于10次/分鐘。感覺阻滯評估每2～20 min，用無菌20G針在中線針刺。感覺阻滯起效定義為L1感覺水平。記錄感覺阻滯時間為最高平面達到T10感覺阻滯時間。感覺阻滯持續時間被記錄為消退至S1感官平面的時間。運動阻滯評估每2～20 min使用Bromage評分。運動阻滯起效被定義為完整的運動阻滯。運動阻滯的持續時間被定義為對運動阻滯完全回歸到Bromage評分0的時間。監測患者的不良影響，即呼吸抑制，惡心和嘔吐，瘙癢。術后的感覺和運動阻滯評估每30 min～4 h后，手術和疼痛采用視覺模擬評分（VAS）評估。視覺模擬評分（VAS）1～10是顯示術前對患者術后疼痛的測量過程進行了詳細說明，0對應無疼痛，10可以想象得到的最嚴重的疼痛。鎮痛持續時間定義為VAS評分達到4的此時患者需要給予鎮痛注射液的形成時間。

1.4 統計學處理：用SPSS17.0統計學軟件，計量資料數據以（）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

SL組平均手術時間為（61.50±11.72）min和L組（70.15±12.65）min。兩組手術時間比較，P＜0.05，差異有統計學意義，這可以歸因于一個事實，舒芬太尼引起起效更快的感覺和運動阻滯，因此手術起步早，由于更好的麻醉效果會比對照組更早的手術。達到最高感覺平面時間為舒芬太尼組（10.67±2.28）min和對照組（13.45±2.39）min。有顯著性統計學差異。在舒芬太尼組阻滯起效更快。運動和感覺阻滯起效和持續時間兩組間的比較，P＜0.05。差異有統計學意義。SL組的感覺阻滯持續時間為（121±35.13）min，L組為（85±42.99）min。鎮痛持續時間SL組的平均時間為（183±51.60）min和L組（106± 46.50）min。SL組鎮痛時間延長，兩組間比較P＜0.05，差異有統計學意義。不良影響，在脊髓麻醉后兩組持續大約14 min的心率減慢。舒芬太尼組發生的心動過緩2例。因此，心動過緩的發生率無統計學意義。蛛網膜下腔阻滯后給藥，觀察兩組血壓均有所下降，在兩組低血壓的發生率相似，差異無統計學意義。沒有患者有呼吸率＜10次/分。在兩組所有患者在手術過程中，維持脈搏氧飽和度在98%以上。VAS達到4的患者需要給予鎮痛藥時，L組鎮痛需要大約150 min后，SL尼組在240 min后。舒芬太尼組有更好的緩解疼痛。惡心嘔吐的發生率在兩組都有，沒有統計上的顯著差異。L組僅有1例患者出現皮膚瘙癢，SL組有3例瘙癢，均無需特殊處理。

3 討 論

在我們的研究中我們發現，舒芬太尼5 μg加羅哌卡因10 mg（0.5% 2 mL）鞘內注射鎮痛時間明顯延長。這提高了患者的舒適度和減少肌肉和靜脈術后鎮痛的需要。阿片類添加到局部麻醉劑的協同作用，改善蛛網膜下腔阻滯的質量和提供長期的術后鎮痛。

在我們的研究中，SL組和L組平均鎮痛持續時間分別為（183± 51.60）min和（106±46.50）min，Vandana Trivedi和Amit Jha[1]觀察芬太尼組、舒芬太尼組鎮痛持續時間分別為（195±19.39）min和（305 ±48.95）min。因此，在舒芬太尼組表明持續鎮痛的平均時間增加了156%。Dahlgren等人結果表明，阿片類藥物的加入改善蛛網膜下腔阻滯的鎮痛持續時間，舒芬太尼與安慰劑和芬太尼相比，在術后早期具有更長時間的持續鎮痛作用。Nelson等[2]比較鞘內注射芬太尼和舒芬太尼用于分娩鎮痛，鞘內舒芬太尼是大約是芬太尼的4.5倍的效果。另一研究顯示復合5 μg舒芬太尼后重比重羅哌卡因用于剖宮產術腰麻的ED5010.713 mg，ED95為12.002 mg[3]。因此，我們使用舒芬太尼在劑量為5 μg。

舒芬太尼是一個μ阿片受體高選擇性的激動劑，該μ激動劑通過降低鈣通道電壓門控的電導或打開向內流動的鉀通道。這些效果的結果使神經元的活性降低。它產生的超極化突觸后效應也降低神經元的活性。局部麻醉，羅哌卡因及阻斷電壓門控鈉通道的作用，可能會導致局部麻醉藥和阿片類藥物之間的協同作用。達到最高感覺平面時間為SL組（10.67±2.28）min和L組（13.45±2.39）min，更快的頭端擴散是由于舒芬太尼增加了親脂性。Agarwal等人[4]觀察到達到最高感覺平面的平均時間為布比卡因組（4.64±0.28）min，芬太尼組（4.30± 0.12）min，和舒芬太尼組（1.92±0.27）min。因此時間達到的最大高度是顯著更快的使用舒芬太尼（P＜0.05）。因此，我們的研究結果幾乎是相似的。

在我們的研究中我們發現，感覺阻滯時間在舒芬太尼組更長。SL組的感覺阻滯持續時間為（121±35.13）min，L組為（85± 42.99）min。采用非配對t檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。我們發現了類似于由Dahlgren等的研究，他觀察到，在安慰劑組的感官水平均值回歸的時間是（130.5±20.7）min，芬太尼組（148.4± 29.5）min，在2.5 μg舒芬太尼組（165.8±40.1）min和在5 μg舒芬太尼組（161.8±27.6）min。在兩組術中血流動力學參數比較差異無統計學意義。脊髓麻醉給藥后，在兩組中觀察到的心率下降，SL組2例患者發作的心動過緩。低血壓的發生率在兩組相似。兩組患者均無明顯的呼吸抑制。惡心嘔吐的發生率在兩組都有，沒有明顯的統計學上差異。蛛網膜下腔注射舒芬太尼后主要的并發癥是瘙癢，且呈劑量依賴性[5]。L組僅有1例患者出現皮膚瘙癢，SL組有3例瘙癢，均不需特殊處理。

在我們的研究中我們發現在新生兒Apgar評分在1、5、10 min，兩組中新生兒評分是相似的，無統計學顯著差異。因此，阿片類藥物加鞘內未發現有任何明顯的胎兒窘迫相關依據。因此，從以上的研究可以得出結論：局部麻醉劑添加舒芬太尼延長蛛網膜下腔阻滯的持續時間和在術后早期鎮痛的時間。一些不利的影響可能是輕微的發生，并可以很容易地處理。

[1] Trivedi V,Jha A.A comparative clinical study of intrathecal fentanyl v/s sufentanil with bupivacaine for postoperative analgesia in emergency or elective cesarean section[J].Indian J Pain,2008,22(2):157-162.

[2] Nelson KE,Rauch T,Terebuh V,et al.A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia[J].Anesthesiology,2002, 96:1070-1073.

[3] 陳朝暉,劉洋,高勤,等.重比重甲磺酸羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網膜下腔注射用于剖宮產的最佳計量[J].臨床麻醉學雜志,2011,27 (7):679-681.

[4] Agrawal A,Agrawal S,Asthana V,et al.Comparison of Intrathecal Fentanyl and Sufentanil in Addition to Bupivacaine for Caesarean Section Under Spinal Anaesthesia[J].J Anaesth Clin Pharmacol,2009,25(2):154-156.

[5] 印武,田孝軍,黃啟文.鞘內布比卡因混合舒芬太尼應用于剖宮產術的效果[J].實用醫學雜志,2008,24(6):1031-1032.

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1671-8194（2017）10-0175-02