顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤36例療效分析

孫曉偉

（遼寧省鞍山市臺安縣恩良醫院神經外科，遼寧 鞍山 114100）

垂體瘤是顱內常見的良性腫瘤，除泌乳素分泌型微腺瘤可通過服用溴隱亭控制外，手術切除是治療垂體瘤的最佳方法[1]。傳統的開顱手術不僅創傷大，而且術后并發癥多，嚴重影響患者的預后。隨著顯微鏡在臨床的廣泛應用，利用顯微鏡經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤也成為臨床常用的垂體瘤手術治療方法。我院利用顯微鏡經單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤63例，現將手術效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院從2013年1月至2014年12月收治的63例通過顯微鏡單鼻孔蝶竇入路切除垂體瘤的患者，其中男性17例，女性19例，年齡19～62歲，平均年齡（41.7±9.2）歲。病程3個月～6年，平均病程（3.7±2.1）年。其中泌乳素分泌型垂體瘤18例，生長激素分泌型垂體瘤11例、促腎上腺皮質激素4例、促甲狀腺激素分泌型垂體瘤1例、混合瘤2例；微腺瘤9例，大腺瘤22例，巨大腺瘤5例。其中月經不調、閉經10例，溢乳5例，乳腺發育3例，肢端肥大7例，頭痛18例，視力減退11例，合并視野缺損4例。所有患者術前經鞍部CT及MRI檢查確診為垂體瘤。

1.2 方法：患者全麻成功后將頭后仰25°～30°，徹底消毒、清潔鼻腔，取按比例混合稀釋好的利多卡因和腎上腺素注射入鼻腔鼻前庭、中隔。在鼻小柱處切開鼻中隔黏膜，分離鼻中隔軟骨和黏膜，將蝶竇擴張器沿鼻中隔放入鼻腔，暴露蝶竇前壁。用骨鑿鑿開蝶竇前壁，槍式咬骨鉗擴大骨窗，取出蝶竇內黏膜和脂肪組織，充分暴露鞍底，鑿開蝶竇后壁，擴大骨窗暴露硬腦膜，切開并電凝硬腦膜，使用垂體刮匙和吸引器切除垂體瘤并徹底止血。用明膠海綿填滿鞍內，取出蝶竇擴張器，復位鼻中隔軟骨，用膨脹海綿填塞雙側鼻腔，術后2～3 d取出。

2 結 果

所有患者手術均順利完成，無死亡病例，垂體瘤全部切除21例，大部分切除11例，小部分切除4例，總有效率88.9%。平均手術時間（54.9±8.1）min，術后平均住院時間（10.5±4.6）d。術后尿崩1例，應用抗利尿激素5～7 d后患者癥狀消失，停藥后未復發；腦脊液漏2例，預防感染、頭部太高等對癥處理，1例3周后愈合，1例通過手術修補后治愈。顱內感染1例，通過抗感染、腰大池引流等治療后6周康復出院。

術后隨訪6～18個月，所有患者臨床癥狀及激素分泌水平異常均有不同程度改善。其中2例患者仍有閉經，3例患者泌乳素分泌水平未恢復正常，術后服用溴隱亭治療，1例患者視野缺損未完全恢復。復發3例，2例經再次手術治療，1例放棄治療。

3 討 論

垂體瘤是是一種常見的顱內良性腫瘤，小的腺瘤就會引起患者內分泌紊亂，造成生長發育、生理功能的異常，大腺瘤不僅影響內分泌功能還會壓迫視神經影響視力、視野，甚至壓迫的腦組織造成其他神經功能的異常[2]。內科治療往往只能緩解癥狀，而且一旦停藥后腫瘤就會繼續增大，目前手術切除是治療垂體瘤的最佳方法。利用顯微鏡經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術具有操作簡單、手術時間短，術野清晰、創傷小、并發癥少、預后佳等優點，具有較高的臨床應用價值。研究報道顯微鏡下經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術可提高垂體瘤的治療有效率達到90%，本研究大部分以上切除患者32例，總有效率88.9%[3]。

雖然顯微鏡下經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術優點較多，但也要把握好適應證。①小的未造成神經功能影響的泌乳素分泌型垂體瘤可以先選擇溴隱亭治療，較大的泌乳素分泌型垂體瘤可選擇手術治療。有文獻報道泌乳素分泌型微腺瘤通過服用溴隱亭能達到良好的治療效果[4]。②術前要仔細閱讀CT及MRI，對于大腺瘤主體位于鞍內可以全切的，突破鞍隔向鞍上生長并且腰比較寬術中隨著鞍內壓力下降能逐漸返回鞍內的，未侵襲周圍血管的侵襲性腫瘤以及老年不能耐受開顱手術的應該優先選擇顯微鏡下經鼻蝶竇入路垂體瘤切除術[5]。

垂體是腦內極其重要的生理作用組織之一，其周圍的毗鄰組織對人體功能起到很重要的控制作用，因此術中應仔細操作，避免追求全部切除而損傷到周圍的組織造成不必要的后果。因為生理位置的特殊性，有些腫瘤不能完全切除，因此腫瘤偶有復發，本組中術后復發3例，復發率8.3%。與開顱手術相比，經鼻蝶竇入路不是完全清潔的手術，顱內感染是其常見的并發癥，本組顱內感染患者1例，因此術前一定要嚴格多次消毒，避免死角。腦脊液漏也是手術常見的并發癥之一，其原因考慮為術中蛛網膜破裂所致，嚴重者可能引起蛛網膜下腔出血，本組中2例患者出現腦脊液漏，只要處理得到多能自行愈合，有研究認為，鞍底骨窗外界不要超過頸內動脈隆起的內膜，能防止腦脊液瘤的發生[6]。

[1] Halvorsen H,Ramm –Pettersen J,Josefsen R.Surgical complications aftertranssphenoidal microscopic and endoscopicsurgery for pituitary adenoma:a consecutiveseries of 506 procedures [J].Acta Neurochir,2014,156(3):441-449.

[2] Sheehan JM,Sheehan JP,Douds GL,et al.DDAVP use in patientsundergoing transsphenoidal surgery for pituitary adenomas [J].Acta-Neurochir (Wein),2006,148(3):287-291.

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[4] Smith TR,Hulou MM,Huang KT,et al.Compication after transsphenoidalsurgery for patients with Cushing,sdisease and silent corticotroph adenomas[J].Neurosurgical Focus,2015,38(2):E12.

[5] 羅勇,王凡,陳治軍,等.經鼻蝶入路垂體瘤切除術90例臨床分析[J].中外醫療,2013,32(2):49-51.

[6] 陳偉朝,李少鵬,劉斌.顯微鏡下單鼻孔經蝶竇垂體瘤手術切除技巧的研究[J].中國醫學創新(電子版),2013,10(4):12.