1例破傷風(fēng)舌咬傷患者的護(hù)理體會(huì)

于晶晶

（海安縣人民醫(yī)院外科ICU，江蘇 南通 226600）

1例破傷風(fēng)舌咬傷患者的護(hù)理體會(huì)

于晶晶

（海安縣人民醫(yī)院外科ICU，江蘇 南通 226600）

總結(jié)1例破傷風(fēng)舌咬傷至舌體腫脹，阻塞上呼吸道，緊急行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，保持氣道通暢以及制定個(gè)性化口腔護(hù)理程序。在持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜前提下，進(jìn)行各項(xiàng)操作，避免誘發(fā)抽搐，促進(jìn)患者康復(fù)的護(hù)理體會(huì)。

破傷風(fēng)；舌咬傷；護(hù)理

破傷風(fēng)[1]是一類由細(xì)菌經(jīng)皮膚或黏膜傷口侵入體內(nèi)而導(dǎo)致的疾病，常見(jiàn)的細(xì)菌如破傷風(fēng)梭菌等。細(xì)菌在缺氧的環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而引發(fā)肌痙攣。破傷風(fēng)毒素主要靶部位是神經(jīng)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。因此該病以牙關(guān)緊閉，全身性肌肉痙攣為臨床特征。破傷風(fēng)潛伏期通常為7～8 d，可短至24 h或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年數(shù)月，其預(yù)后隨著潛伏期的縮短而變差。重型破傷風(fēng)病程長(zhǎng)，治療花費(fèi)大，病死率可高達(dá)70%[2]。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，75歲，身高165 cm，體質(zhì)量62 kg，既往有左側(cè)腹股溝疝手術(shù)史，和左下肢外傷手術(shù)史，無(wú)過(guò)敏史。因1個(gè)月前在某診所行左足底清創(chuàng)術(shù)，現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的周身抽搐，牙關(guān)緊閉致舌咬傷，低氧血癥，診斷為破傷風(fēng)，于2016年6月5日16：50收治我科，病案號(hào)：150307601。入院護(hù)理評(píng)估：患者神志模糊，體溫：36.3 ℃，心率：100次/分，呼吸：32次/分，血壓：163/88 mm Hg，血氧飽和度：82%。查體：患者牙關(guān)緊閉，頸項(xiàng)強(qiáng)直，鼾聲呼吸明顯，口角流出鮮紅色血液，部分舌體脫出口腔。即刻給予緊急氣管插管，發(fā)現(xiàn)舌根腫脹堵塞上呼吸道，立刻行經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)[3]，保持氣道通暢[4]，呼吸機(jī)通氣。給予持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，破傷風(fēng)抗毒素中和游離毒素[5]，消炎，止咳化痰，護(hù)胃等治療。經(jīng)過(guò)精心的治療與護(hù)理，6月20日患者安全轉(zhuǎn)出ICU，6月25日患者康復(fù)出院。

2 術(shù)后監(jiān)測(cè)與護(hù)理

2.1 氣管切開(kāi)病情的監(jiān)測(cè)該破傷風(fēng)患者由于反復(fù)的抽搐，不斷咬傷舌頭，導(dǎo)致患者舌腫脹，部分脫出口腔。緊急氣管插管發(fā)現(xiàn)患者舌根腫脹。通常需要建立人工氣道行機(jī)械通氣支持，給予患者床旁經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)，及時(shí)清除氣管分泌物，使肺部通氣功能改善順暢[6]。經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開(kāi)（percutaneous dilatational tracheostomy，PDT）具有方便快捷、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)低等特點(diǎn)。

2.1.1 術(shù)前：護(hù)理人員快速準(zhǔn)備用物，備氣管切開(kāi)包、生理鹽水、5%聚維酮碘、眼罩、無(wú)菌手套、PDT套管1套、手術(shù)衣、中心負(fù)壓吸引器、呼吸機(jī)、吸痰管、簡(jiǎn)易呼吸皮囊及咪達(dá)唑侖、2%多卡因、1%腎上腺素等急救用品。協(xié)助醫(yī)師擺放患者體位[7]，取去枕平臥位，肩下墊枕，使頭后仰、頸過(guò)伸，充分暴露頸部，使頦、喉結(jié)、胸骨柄三點(diǎn)成一直線，充分暴露3～4氣管軟骨環(huán)。給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，調(diào)大氧流量，保證患者的氧供。

2.1.2 術(shù)中：密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察患者血氧飽和度變化的趨勢(shì)以及調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀每5 min監(jiān)測(cè)血壓1次，保證組織臟器的灌注。患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，收縮壓波動(dòng)在140 mm Hg左右，血氧飽和度由82%逐漸上升至90%。整個(gè)手術(shù)過(guò)程順利，歷時(shí)10 min，遵醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助通氣。

2.1.3 術(shù)后：保持氣道的通暢，防止堵塞，是破傷風(fēng)患者經(jīng)皮氣管切開(kāi)后的重中之重。妥善固定切開(kāi)導(dǎo)管，一周內(nèi)松緊以一指為宜。觀察氣管切開(kāi)出滲血的情況，及時(shí)更換氣管切開(kāi)處敷料。以及觀察有無(wú)皮下氣腫，皮下血腫，氣管食管瘺。

2.2 舌部護(hù)理在氣道梗阻首要問(wèn)題解決的前提下，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，確保患者CPOT評(píng)分0分，RASS評(píng)分-3分，檢查患者舌部的情況。患者取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，調(diào)節(jié)負(fù)壓50～70 mm Hg，從口腔的低垂部位吸盡血液及分泌物，生理鹽水沖洗口腔，見(jiàn)舌體腫脹，其表面散在較多的小潰瘍，表面滲血，口腔黏膜充血。根據(jù)患者特殊情況制定程序化口腔護(hù)理計(jì)劃。首先應(yīng)用改良過(guò)的開(kāi)口器使患者口腔處于持續(xù)開(kāi)放狀態(tài)。增加銀爾通[8]口腔沖洗的次數(shù)q4h，西瓜霜涂抹潰瘍面。浸有生理鹽水的紗布覆蓋口腔，利用小噴壺間斷噴水，使口腔處于濕潤(rùn)狀態(tài)。6月11日患者舌部腫脹消退，舌面潰瘍好轉(zhuǎn)，漸愈合。

2.3 足底傷口處理及觀察醫(yī)師檢查患者左足底，見(jiàn)一5 cm×2 cm傷口，擴(kuò)大清創(chuàng)，清除壞死組織，3%過(guò)氧化氫沖洗[9]，充分暴露傷口，觀察傷口創(chuàng)面呈淡紅色，少量滲液，無(wú)異味無(wú)分泌物。

2.4 環(huán)境的管理

2.4.1 患者置單間隔離病室，保持安靜，溫度18～20 ℃，濕度50%～60%，將各種儀器報(bào)警音調(diào)至最小，字體調(diào)至最大，使用眼罩減少光線刺激。專人專護(hù)，治療及護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少刺激。

2.4.2 嚴(yán)格施行消毒隔離制度：患者所有用物專用，集中消毒處理。護(hù)理操作時(shí)穿隔離衣戴手套，吸痰時(shí)帶防護(hù)面罩。護(hù)理人員有傷口者不能參與護(hù)理。所有器械，敷料專用。使用后予滅菌處理，敷料焚燒。分泌物、排泄物放置1000 mg/L的含氯消毒劑浸泡30 min后傾倒。

2.5 其他護(hù)理

2.5.1 用藥的管理觀察用藥后的效果，每小時(shí)評(píng)定CPOT評(píng)分，每2 h評(píng)定RASS評(píng)分，各種護(hù)理操作前隨時(shí)評(píng)估，保證用藥劑量，避免用量不足，誘發(fā)抽搐。

2.5.2 氣道的管理保證氣道通暢，根據(jù)痰液的分度做好濕化。

2.5.3 DVT：該患者既往有左下肢外傷手術(shù)史，現(xiàn)持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致血流緩慢，Autar評(píng)分屬高危。結(jié)合患者的特殊情況，采用低分子肝素鈉5000 U皮下注射藥物治療，觀察有無(wú)出血。

3 小 結(jié)

通過(guò)護(hù)理此例舌咬傷破傷風(fēng)的患者，我的體會(huì)如下：①針對(duì)此舌咬傷的特殊患者，緊急行經(jīng)皮氣管切開(kāi)，做好醫(yī)護(hù)配合，監(jiān)測(cè)切開(kāi)過(guò)程中生命體征。迅速解決氣道梗阻，減少對(duì)患者的危害。②.對(duì)于患者舌的護(hù)理應(yīng)有計(jì)劃的進(jìn)行，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，避免細(xì)菌滋生，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。③在持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，進(jìn)行各種臨床護(hù)理操作，合理安排，避免不必要的刺激，誘發(fā)抽搐。

[1] 王雪霏,郭樹(shù)彬,魏學(xué),等.人破傷風(fēng)免疫球蛋白在預(yù)防破傷風(fēng)使用中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015,24(5):573-575.

[2] 李獻(xiàn)麗,白君蓮,張海英,等.破傷風(fēng)護(hù)理中的幾點(diǎn)體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2004,36(10):875.

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[7] 何春雷,陳麗芬,林碎釵,等.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在破傷風(fēng)患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(19):1814-1815.

[8] 韓淑娟,朱玉嬋,余艷平,等.13例破傷風(fēng)患者的病情觀察與護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(14):51-52.

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R473.5；R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1671-8194（2017）23-0243-02