輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床療效觀察

楊劍波

（江蘇省海門市人民醫院，江蘇 海門 226100）

輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床療效觀察

楊劍波

（江蘇省海門市人民醫院，江蘇 海門 226100）

目的探究輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床療效。方法對近年我院收治的39例輸尿管結石患者予以輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療，觀察記錄臨床療效。結果單次結石粉碎率87.2%，失敗率12.8%，術中并發癥率7.7%，術后未發生嚴重并發癥，術后隨訪1～3個月，結石排凈率為84.6%，腎盂積水為（0.8±0.4）cm，較治療前得以明顯改善。結論輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床療效確切，且術中應用安全性較高，術后并發癥較少。

輸尿管硬鏡；鈥激光碎石術；輸尿管結石

輸尿管結石是泌尿系統常見多發癥之一，手術是其主要治療方式，傳統開放手術治療的創傷較大，且術后并發癥較多，近年來隨著泌尿外科腔內微創技術的不斷發展及完善，輸尿管鏡下鈥激光碎石術是目前治療中下段輸尿管結石較為理想的治療方法，相較于輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術等腔內微創術式，具有創傷小、碎石率及排凈率高的特點，且更為完全可靠。為此本文將對近年我院收治的39例輸尿管結石患者予以輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療，取得滿意效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2014年1月至2016年9月我院收治的39例輸尿管結石患者，其中男27例，女12例；年齡34～72歲，平均（52.3±2.5）歲；左單側14例，右單側19例，雙側6例；結石位置：輸尿管上段6例，中段12例，下段21例；結石直徑5～17 mm，平均（12.4±2.5）cm。并發輸尿管息肉12例，術前常檢查尿常規排除尿路感染，CT檢測排除發育畸形及結石下方輸尿管扭曲者。B超或CT檢查可見患側腎盂均有不同程度積水，平均（3.5±0.8）cm。術前曾行體外沖擊碎石術2例。

1.2 方法：采用Wolf8.0/9.8F和Wolf4.5/6.5F輸尿管硬鏡、Wolf攝像系統、腔內灌注泵、Versapulse Select鈥激光系統。所有患者均行腰硬聯合麻醉或全身麻醉，協助患者取截石體位，術者將輸尿管硬鏡經尿道置入膀胱內，于患側輸尿管口在超滑導絲引導下，采用上挑法或側入法將輸尿管硬鏡逆行插入患側輸尿管，注水壓力和速度以保持視野清晰為益，鏡下探查結石位置及有無狹窄、息肉，若無狹窄及息肉，可通過輸尿管硬鏡工作通道置入600 μm鈥激光光纖，并置于結石表面下，調節功率為能量0.8～1.2 J，頻率10～18 Hz，采用蠶食法，先對結石邊緣進行碎石，最終將結石擊碎至2 mm以下，對塊狀結石及黏附于輸尿管壁上的結石，可用異物鉗取出，碎石期間避免光速束與輸尿管壁接觸，碎石完畢后，繼續向上進鏡直至腎盂，以觀察有無較大結石殘留，術后常規留置雙J管1～3個月。若結石下方狹窄或伴有增生息肉及肉芽組織包裹時，采用600 μm光纖（能量1.0～1.5 J，頻率10 Hz），鈥激光下消融息肉或將輸尿管狹窄環切開，以暴露結石，隨后再同上法行鈥激光碎石術。術后1周復查腹部X線片（KUB）或彩超，觀察雙J管、腎積水及有無結石殘留。

2 結 果

手術時間20～150 min，平均（62.5±10.3）min；術后住院5～10 d，平均（7.2±1.3）d；單次結石粉碎率87.2%（34/39），其中上段83.3%（5/6），中下段87.9%（29/33）。5例失敗病例中（12.8%），有1例因輸尿管狹窄致輸尿管鏡未能通過而中止手術；1例結石下方輸尿管嚴重扭曲，輸尿管鏡下操作失敗而中止手術；3例在鈥激光碎石術過程中部分或全部移位于腎盞，術后行體外沖擊波碎石術繼續治療。術中并發癥率為7.7%（3/39），發生3例結石上移；術后感染、發熱3例，輸尿管狹窄1例。

術后1個月拔出雙J管，隨訪1～3個月，復查腹平片及B超或CT，結石排凈率為84.6%（33/39），經B超、CT或腎圖顯示，腎盂積水為（0.8±0.4）cm，較治療前得以明顯改善。

3 討 論

輸尿管硬鏡下鏡鈥激光碎石術是目前腔內微創手術最為有效，且被廣泛接受的腔內碎石治療方式。鈥激光是一種脈沖式激光，其瞬時激光峰值功率高達10 kV，產生的高能量可使光纖末端與結石表面及內部的水汽化，并產生微小汽化泡，當汽化泡破裂時，所產生的沖擊波可產生繼發的沖擊效應和空腔效應，可高效地粉碎各種成分的結石，與此同時，結石表面溫度變化及高溫引起的結石化學反應，均可促使結石最終碎裂，尤其是對阻礙結石排出的遠端輸尿管狹窄或炎性息肉包裹，可在碎石之前一并用鈥激光處理，有助于提高單次結石粉碎率。

鈥激光臨床應用安全可靠，因其波長為2140 mm，脈沖時間為0.25 ms，明顯短于組織熱傳導時間（1 ms），且在碎石過程中沖洗的生理鹽水可迅速吸收光纖及結石周圍的大量能量，有助于減少周圍組織熱損傷；經脈沖方式發射，對人體組織傳統深度淺，對周圍組織損傷小；此外，在組織切割過程中對直徑1 mm的血管還具有凝固止血的作用。

輸尿管鏡順利置于結石部位是成功治療的關鍵，對結石遠端輸尿管狹窄者，尤其是接近輸尿管腎盂連接部狹窄者，術前需充分了解狹窄情況，不可盲目進鏡，以免造成輸尿管穿孔。為此術中進鏡時需在安全導絲作引導，并在進入輸尿管后直視下進鏡，禁止在視野不清盲目進鏡或進鏡過猛，若進鏡困難可適當切開輸尿管狹窄開口，若仍不能進鏡則需選擇開放手術治療。

結石下方輸尿管嚴重扭曲常見于輸尿管上端，輸尿管硬鏡不能通過扭曲段，若盲目進鏡，易造成輸尿管穿孔。對此，術者可通過調整體位（頭低腳高位），使輸尿管延展，以利于進鏡，或于術中利用鈥激光，沿導絲方向自下而上予以切開，切割后可以鏡身擴張，但對嚴重輸尿管迂曲，需果斷改為開放手術。

結石或結石殘片漂移進入腎盂是輸尿管硬鏡鈥激光碎石術重要并發癥之一，分析是因麻醉、水壓沖洗及碎石時所產生的沖力作用所致。為預防該并發癥，術這可通過改變患者體位為頭高腳低15°～30°，并在保持清晰術野基礎上，降低水壓，同時選擇小直徑光纖，及低能量、低頻率的鈥激光參數，此外，在術中操作時需采用蠶食法碎石。若發生結石漂移至腎盂，需盡可能尋找結石并予以碎石，若未鈥激光碎石，需擇期行體外沖擊波碎石。本研究中有3例出現部分或全部移位于腎盞。

黏膜下假道形成是該術式另一并發癥，常出現于合并息肉者，對此術者需以低能量、低頻率的鈥激光參數灼燒息肉基底部，使其缺血壞死，并盡可能應用安全導絲通過結石作為安全引導，以預防假道形成。本文未發生黏膜下假道。

綜上所述，輸尿管硬鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的臨床療效確切，且術中應用安全性較高，術后并發癥較少，但對輸尿管開口狹窄嚴重、結石下方輸尿管扭曲及結石漂移等情況，需正確進行輸尿管硬鏡操作，以保障手術成功進行，必要時中轉開放手術治療。

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1671-8194（2017）32-0028-02