多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的進展

黎素清

（廣西貴港市人民醫院兒科，廣西 貴港 537100）

多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的進展

黎素清

（廣西貴港市人民醫院兒科，廣西 貴港 537100）

本文簡要介紹了多耐藥鮑曼不動桿菌，并綜述了當前多耐鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的研究進展。

多耐藥，鮑曼不動桿菌，呼吸機相關性肺炎

1 鮑曼不動桿菌介紹

鮑曼不動桿菌（acinetobacter baumanii，Ab）屬于革蘭陰性菌，是醫院獲得性感染的最主要的病原菌之一，多耐藥鮑曼不動桿菌（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannnii，MDR-Ab）是指對3種或3種以上抗生素具有耐藥性的Ab，近年來我國濫用抗生素，且隨著臨床介入性治療的增加，特別是呼吸機的使用，多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎也逐年增多，下面主要介紹多耐鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎治療的相關進展。

2 多耐鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的治療進展

2.1 碳青霉烯類抗生素治療：碳青霉烯類抗生素是一種抗菌活性最強、抗菌譜最廣的新型β-內酰胺抗生素，由于其毒性低以及對β-內酰胺酶穩定的特點，已經成為臨床上重癥感染治療的首選抗菌藥物。目前臨床較為常見碳青霉烯類抗生素主要有亞胺培南西司他丁納、帕尼培南倍他米隆、美羅培南、厄他培南以及比阿培南等。近年的數據雖然顯示Ab的耐藥性正處于不斷上升的趨勢，但是碳青霉烯類抗生素仍然是臨床MDR-Ab患者治療的重要選擇之一。有研究表明雖然Ab對亞胺培南具有一定的耐藥性，但是通過改變給藥方式和給藥量，也可以取得較好的療效。此外還有研究顯示碳青霉烯類抗生素聯合其他藥物一起使用可明顯增強其治療效果，如對于碳青霉烯類抗生素聯合氨基酸糖苷使用對Ab中度耐藥患者具有顯著的治療效果，而對于Ab重度耐藥的患者聯合多黏菌素、利福平和妥布霉素一起使用效果效果[1]。

2.2 利福平治療：利福平是一種從利福霉素B中得到半合成抗生素，屬于廣譜抗生素的一種，其抗菌機制是抑制細菌DNA的轉錄，阻斷mRNA的合成，臨床常用于腸球菌感染和結核病的治療，此外在分子生物學試驗中也常作為去除細菌質粒的試劑[2]。有研究表明單獨使用利福平治療多耐藥鮑曼不動桿菌小鼠肺炎，2 d后體內和體外實驗均出現耐藥性，但利福平聯合舒巴坦或亞胺培南組則未出現明顯耐藥性，因此他們指出在多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的治療中不宜單獨使用利福平。另外有體外實驗研究表明利福平和多黏菌素具有協同作用，同時能夠對多黏菌素的異質性耐藥的產生起到一定的抑制作用，許多臨床研究也表明利福平聯合亞胺培南或多黏菌素是臨床治療多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的推薦組合。但是從最新的一項研究對利福平聯合其他藥物的殺菌活性進行了對比，結果表明利福平和多黏菌素聯合用藥的殺菌活性最高僅為41.9%，他們認為其殺菌活性主要卻決于菌株的生物學特點[3]。

2.3 舒巴坦治療：舒巴坦是人工合成的不可逆的競爭性β-內酰胺酶抑制劑，它對絕大多數革蘭陰性和陽性菌產生的β-內酰胺酶均有抑制作用，且具有內源性抗菌活性，已經成為臨床治療Ab感染的主要抗菌藥物。但目前臨床上使用的都不是舒巴坦的單藥制劑，多為其復合制劑。國內外許多研究均表明舒巴坦抑菌活性與其濃度息息相關，有研究表明高劑量的舒巴坦/氨芐西林用于多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎具有良好的療效，其他的研究也表明舒巴坦/氨芐西林與利福平、美羅培南等聯用具有協同作用。從Ab的流行病學研究表明近年來Ab對舒巴坦復合制劑的耐藥性一直處在相對較低的水平，臨床上也越來越重視舒巴坦復合制劑對多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎治療效果[4]。

2.4 多黏菌素治療：多黏菌素（Polymyxin）是一種抗菌性多肽，具有廣譜抗菌效果，且對革蘭陰性菌抑制效果很強，多黏菌素可分為A、B、C、D、E 5種，但臨床上常用的主要有B和E兩種。由于其具有較大的毒性，在臨床治療系統性感染時應用較少，但是近年來臨床上具有高度耐藥性的革蘭陰性菌逐年增多，且缺乏有效的抑制藥物，鑒于其對革蘭陰性菌的強力抑制效果再次得到臨床重視。目前已經有研究表明多黏菌素對于多耐藥鮑曼不動桿菌導致感染具有明顯的治療效果，多黏菌素E和利福平聯合用藥對于多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的治療有效率為76%，要高于其他用藥組[5]。此外，國外有研究系統的綜述了近50年多黏菌素的使用情況，結果發現雖然多黏菌素具有較大的毒性，但是近年來醫師的安全用藥意識明顯提升，以及臨床避免多粘菌素神經毒性和腎毒性相關研究的深入，目前臨床關于多黏菌素嚴重不良反應的報道也越來越少。近年來有研究發現Ab與金黃色葡萄球菌類似，對多黏菌素存在異質性耐藥的現象，因此有人認為Ab會逐漸對多黏菌素產生耐藥性，但另外的研究顯示多粘菌素與利福平聯具有協同作用，且利福平對多黏菌素的異質性耐藥的產生具有一定的抑制作用[6]。

2.5 新型半合成四環素治療：新型半合成四環素是四環素的衍生物，也屬于一種廣譜類抗生素，臨床常用的主要有替加環素、多西環素和米諾環素等，其殺菌機制與四環素也類似，是通過與細菌核糖體30S亞基的位點特異性結合，阻止tRNA-氨基酰與該位點的結合，進而組織細菌蛋白質的正常合成。有研究顯示引用多西環素和米諾環素治療多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎患者10～20 d后，痊愈率為85.7%，細菌清除率為71.4%，因此他們認為多西環素和米諾環素可以作為臨床多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎患者的治療[7]。

2.6 聯合用藥：由于多耐藥鮑曼不動桿菌對多種抗生素均有耐藥性，臨床上單獨用藥常無法達到預期的治療目的，且易產生新的耐藥性，因此臨床長采用多種藥物聯合治療，以期能夠產生協同作作用，減少單種藥物的用藥量，從而降低其毒性，此外聯合用藥還可有效避免新的耐藥性的產生[8]。目前臨床上報道的多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎的聯合用藥主要是上述幾種藥物的不同組合，如碳青霉烯類聯合利福平或舒巴坦，利福平聯合多黏菌素，亞胺培南聯合舒巴坦等均有報道，但上述研究報道多為動物或體外實驗，臨床試驗仍然較少，且由于不同研究機構實驗條件和方法的差異，因此得到的結果也不盡相同，目前尚無公認的治療多耐藥鮑曼不動桿菌的最佳聯合用藥方法[9]。

2.7 臨床防控措施：近年來由于我國臨床抗生素的濫用，導致鮑曼不動桿菌的分離率和耐藥性呈現逐年攀升的趨勢。有研究表明，除了藥物治療之外，實施有效的臨床抗生素管理，可明顯遏制或延緩菌株耐藥性的產生。另外的研究也表明院內交叉感染是Ab傳染的主要途徑，除了患者外，被Ab污染的醫護人員的手、衣物和醫療器械等都可是Ab的傳播媒介[10]。因此，臨床上醫護人員嚴格無菌操作，切實執行防感染措施，是預防Ab感染的最重要的方法之一。

3 小 結

目前臨床對于多耐藥鮑曼不動桿菌的控制尚無有效的方法，主要有碳青霉烯類、利福平、舒巴坦、多黏菌素以及新型半合成四環素等藥物聯合治療，但研究多局限于動物和體外實驗，臨床研究仍然較少，也未有公認的最佳聯合用藥方法。但從目前的研究來看，預防和治療多耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎除了藥物治療外，更多的在于采取有效的措施控制院內感染，并定期監測耐藥菌的變遷，最后還要加大新藥的研發。

[1] 張旭.替加環素治療泛耐藥鮑曼不動桿菌所致呼吸機相關性肺

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[5] 李曉榮,張作清,劉雪梅.鮑曼不動桿菌致呼吸機相關性肺炎106例臨床特點及耐藥變化[J].中國醫刊,2014,49(4):62-64.

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R563.1

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1671-8194（2017）32-0012-02