17例極外側型腰椎間盤突出癥的診斷及手術效果分析

吳青坡 孫國紹 馬 龍

（平頂山市第一人民醫(yī)院骨外一科，河南 平頂山 467000）

17例極外側型腰椎間盤突出癥的診斷及手術效果分析

吳青坡 孫國紹 馬 龍

（平頂山市第一人民醫(yī)院骨外一科，河南 平頂山 467000）

目的探討極外側型腰椎間盤突出癥的診斷方法及手術療效。方法回顧性分析2013年3月至2015年12月我科收治的17例極外側型腰椎間盤突出癥患者臨床資料，觀察術前、出院時、術后12個月患者下肢根性疼痛VAS評分，以及術后12個月時臨床療效。結果17例患者均經腰椎CT、MRI檢查確診，根據(jù)術前分型選擇橫突間入路單純髓核摘除或后路髓核摘除加椎間融合術治療，出院時、術后12個月時VAS評分分別為（2.81±1.06）分、（1.52±0.83）分，與術前（7.15±1.42）分比較均有顯著差異（P＜0.05）；按NaKai療效標準評價，優(yōu)11例、良4例、可2例，優(yōu)良率88.2%。結論極外側型腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)復雜，CT及MRI檢查為其首選診斷方法，選擇合理術式及早治療，可獲較滿意的臨床效果。

腰椎間盤突出癥；極外側型；診斷；術式

極外側型腰椎間盤突出癥（far lateral lumbar disc herniation，F(xiàn)LLDH）是腰椎間盤突出癥的特殊類型，占其2.6%～11.7%[1]，因髓核突出位置特殊，臨床易漏診、誤診。椎間盤突入椎管內，擠壓脊髓，保守治療效果不佳，絕大多數(shù)患者需手術治療[2]，手術入路及方法不同于傳統(tǒng)后外側型腰椎間盤突出癥。2013年3月至2015年12月我科收治17例極外側型腰椎間盤突出癥患者，經MRI結合薄層CT連續(xù)掃描確診，根據(jù)不同分型采取橫突間入路單純髓核摘除或后路髓核摘除加椎體間融合術治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：17例患者中男11例，女6例，年齡31～55歲，平均（42.3±5.7）歲；病程3～26個月，平均（8.5±2.6）個月，急性發(fā)病者11例，慢性發(fā)病逐漸加重者6例。患者腰椎屈伸活動受限，神經根刺激癥狀典型，程度較重，其中腰痛伴一側下肢疼痛10例，單純下肢癥狀7例，直腿抬高試驗陽性5例，股神經牽拉試驗陽性3例，膝腱反射減弱或消失7例，下肢肌力減退5例，VAS評分（7.1±1.4）分。常規(guī)腰椎正側位、動力位X線、腰椎CT及MRI檢查，5例根據(jù)影像學表現(xiàn)直接確診，12例因MRI顯示突出部位及程度與臨床表現(xiàn)不符，加做腰椎薄層CT掃描后確診。病變部位：腰4～5節(jié)段12例，腰3～4節(jié)段4例，腰5～骶1節(jié)段1例，其中椎間孔內型9例、椎間孔外型5例、椎管-椎間孔混合型3例，排除合并腰椎腫瘤、結核及腰椎變異等疾病患者。

1.2 手術方法：根據(jù)術前分型、是否合并腰椎不穩(wěn)及術中關節(jié)突關節(jié)切除情況確定手術方式。5例椎間孔外型、術前腰椎動力位X線片證實無腰椎失穩(wěn)者，經橫突間入路單純髓核摘除，患者俯臥位，后正中線患側旁4 cm縱切口，C臂透視定位病變椎間隙，經多裂肌與豎脊肌間隙顯露病變節(jié)段相鄰橫突，再次C臂透視定位，剝離橫突間附著肌肉，顯露神經根并向背側牽開，切除突出椎間盤，置引流管，逐層縫合。

12例椎間孔內型、椎管-椎間孔混合型，或術前證實合并腰椎不穩(wěn)者，經后路椎間盤切除、椎弓根螺釘固定加椎體間融合，患者俯臥位，C臂透視定位，經后正中切口剝離雙側椎旁肌，患側至橫突，健側至關節(jié)突關節(jié)，確認進釘點并置入兩對椎弓根螺釘，C臂透視定位手術節(jié)段，切除突出間隙上位椎板下緣和部分關節(jié)突，擴大神經根出口，切除突出髓核組織，處理上下椎體軟骨終板，椎間隙植入自體碎骨粒，固定連接棒，置引流管，逐層關閉。

術后預防性應用抗生素24 h，應用脫水藥物3 d，常規(guī)使用神經營養(yǎng)藥物。術后48 h拔除引流管，術后1周在腰圍保護下離床活動，術后佩戴腰圍3個月，避免腰部旋轉、屈伸。

1.3 療效評價標準：分別于術前、出院時、術后12個月時采用視覺模擬評分（VAS）對患者下肢根性疼痛進行評分。術后12個月采用NaKai標準評價患者臨床療效，其中優(yōu)：患者癥狀、體征消失，恢復原工作；良：患者癥狀、體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；可：患者癥狀、體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，工作或活動能力減低；差：患者癥狀、體征無明顯改善，不能從事正常工作與生活。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS19.0軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

17例患者手術過程順利，手術時間81～120 min，平均（92.4± 13.2）min，術中出血量90～350 mL，平均（148.5±57.4）mL，無神經根損傷、腦脊液漏、椎間隙及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪（13.4± 2.9）個月，患者下肢根性疼痛癥狀均明顯緩解，VAS評分術前（7.15 ±1.42）分，出院時、術后12個月時分別為（2.81±1.06）分、（1.52 ±0.83）分，與術前比較均有顯著差異（P＜0.05）。末次隨訪患者椎間植骨融合，內固定物無斷裂及脫出，NaKai標準：優(yōu)11例，良4例，可2例，優(yōu)良率88.2%。

3 討 論

FLLDH分為椎間孔內型、椎間孔外型和椎管-椎間孔混合型，突出物位于椎間孔或椎間孔外，壓迫同一椎間隙水平發(fā)出的神經根，臨床多見于中老年患者。因受壓神經根為“出口根”，神經壓迫癥狀與上位椎間盤后外側型突出的表現(xiàn)、定位相同，易于誤漏診，首次誤診率約30%，因受壓神經根無緩沖空間，保守治療效差，絕大多數(shù)需手術治療。

FLLDH臨床表現(xiàn)復雜，主要表現(xiàn)為單側下肢持續(xù)性疼痛或麻木，活動或負重時加重，間歇性跛行多見，無馬尾神經損害表現(xiàn)，合并后外側突出者可同時累及下序數(shù)神經根，出現(xiàn)兩條神經根受壓表現(xiàn)，患者腰痛癥狀較輕，下肢根性痛癥狀較重，常表現(xiàn)較高位神經節(jié)段損害的癥狀和體征，臨床神經定位困難，診斷首選CT和MRI檢查。對有臨床表現(xiàn)明顯，影像學檢查椎管內突出難以解釋者，應考慮本病可能。

MRI可清晰顯示極外側型椎間盤突出的影像特征，且無電離輻射對人體的傷害[3]，但矢狀位掃描層厚不優(yōu)于高分辨CT，偶爾會遺漏椎間孔層面[4]，對下肢癥狀明顯，常規(guī)CT、MRI檢查未見明顯椎間盤突出，或突出節(jié)段、程度與臨床表現(xiàn)不符的患者，可加用經椎間孔CT薄層連續(xù)掃描，以免漏診，本組12例經椎間孔薄層CT掃描后確診。仔細的體格檢查，結合癥狀與神經根定位體征，同時進行影像學評估，可有效降低漏、誤診率[5]，應注意與神經根肥大或共根畸形、背根神經節(jié)異常、神經纖維鞘膜瘤、椎間孔內轉移瘤等疾病相鑒別。

FLLDH患者及早手術可獲良好療效，術前影像學檢查明確有無合并腰椎不穩(wěn)，明確有無其他節(jié)段椎間盤突出及椎管狹窄，幫助術中定位與手術入路選擇，根據(jù)術前是否存在腰椎不穩(wěn)或術中關節(jié)突切除情況決定是否行椎間融合。根據(jù)術前分型選擇術式，椎間孔外型并排除腰椎不穩(wěn)者，可經橫突間入路保留關節(jié)突關節(jié)，單純髓核摘除；椎間孔內型和椎管-椎間孔混合型及合并腰椎不穩(wěn)者，須經后路椎體間植骨融合，建手術節(jié)段穩(wěn)定性。本組患者分別采用經橫突間入路單純髓核摘除及經后路椎間盤切除、椎弓根螺釘固定加椎體間融合術式治療，NaKai標準優(yōu)良率88.2%，療效滿意。

FLLDH臨床表現(xiàn)復雜，CT及MRI檢查為其首選診斷方法，根據(jù)臨床分型、有否椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)等選擇合理術式，及早手術治療，可獲較滿意的臨床效果。

[1] Lee HO,Eun JP,Park SS.The clinical value of 3-T magnetic resonance myelography in far lateral disk herniation[J].J Spinal Disord Tech, 2012,25(2):E23-E27.

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[3] 姚劍,石逸夫,彭如臣.極外側型腰椎間盤突出癥的MRI診斷[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(5):29-31.

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R681.5+<3 文獻標識碼：B class="emphasis_bold">3 文獻標識碼：B 文章編號：1671-8194（2017）19-0170-023 文獻標識碼：B

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