胰島素不典型過敏的診治體會

柳 勇

（新疆皮山縣人民醫院內二科，新疆 皮山 845150）

胰島素不典型過敏的診治體會

柳 勇

（新疆皮山縣人民醫院內二科，新疆 皮山 845150）

目的探討胰島素不典型過敏的診斷及治療。方法回顧我院2006年2月至今收治的胰島素過敏患者26例的臨床資料。結果經過治療后全部患者臨床治愈。結論不典型胰島素過敏誤診率高，嚴重影響患者日常生活，增加了醫療費用。

胰島素；不典型過敏；診治

隨著社會的進步與人民生活的富裕，發病率迅速增高。使用胰島素的人群比過去成倍增加。使用胰島素之后出現的一系列不良反應也越來越多，胰島素過敏就是其中一種，胰島素過敏即患者在接受胰島素制劑治療后，出現了針對胰島素分子和（或）其制劑中添加成分的過敏性反應。目前，接受過胰島素或胰島素類似物治療的患者中胰島素過敏的發生率約2%，其中不到1/3的過敏事件與胰島素分子有關，其余與胰島素制劑中的添加成分或雜質有關胰島素過敏包括局部過敏反應和全身過敏反應，局部反應表現為胰島素注射部位局部皮膚的風團、水泡、皮下硬結、脂肪萎縮、瘙癢及皮疹等，而全身過敏可有寒戰、高熱、蕁麻疹、血管性水腫、腹痛、呼吸困難、血清病、低血壓甚至休克和死亡。針對外源性胰島素制劑的免疫反應既有細胞免疫又有體液免疫，大多數胰島素過敏患者屬于Ⅰ型或Ⅳ型超敏反應，過敏癥狀主要局限于皮膚并具有自限性，患者常在繼續使用原胰島素的過程中癥狀逐漸緩解并消失；而對于全身過敏反應的患者而言，血糖的控制尤為困難，嚴重的全身過敏反應甚至可能威脅患者生命，因此，對這部分患者應采取及時而有效的治療措施[1]。胰島素過敏的原因：①動物胰島素：動物胰島素屬異種蛋白，與人胰島素的個別氨基酸存在差異，其制劑中同時含有其他蛋白雜質如前胰島素原和C肽等，因此具有明顯的抗原性，注入人體后可產生特異性IgE抗體而引起過敏反應胰島素。②外源性人胰島素：盡管外源性人胰島素與內源性胰島素的氨基酸序列完全相同，但仍有人胰島素制劑導致患者過敏的文獻報道。其致敏的原因；一方面可能是作為佐劑的魚精蛋白和結晶鋅混懸液使人胰島素分子B鏈的三級結構發生改變，注射后胰島素分子在皮下形成六聚體而使其表現出抗原性；另一方面則是由于制劑中的非胰島素雜質如鋅、魚精蛋白、環氧樹脂、鎳以及防腐劑和溶劑（丙三醇、苯酚）等添加成分導致患者過敏。③胰島素類似物：該類分子對人免疫系統的識別而言是一類新的抗原表位，因此，也有極少數患者對胰島素類似物過敏。④高敏體質患者：和其他過敏反應一樣，患者發生胰島素過敏除了與胰島素制劑中致敏原的刺激有關，其自身針對該致敏原產生相應免疫應答的能力，也在胰島素過敏中起重要作用，因此在采集病史時有必要詳細了解患者的過敏史及自身免疫病史。

目前胰島素過敏的治療主要有以下幾方面：①加用抗組胺藥物，大部分患者的癥狀可以緩解；②將動物胰島素改為人胰島素；③在監護條件下行重組人胰島素脫敏治療；④使用胰島素泵持續從小劑量開始泵入人胰島素，逐漸加至治療劑量以脫敏；⑤使用胰島素類似物Lispro、Glargine脫敏；⑥使用胰島素同時加用糖皮質激素；⑦口服降糖藥替代；⑧胰腺移植；⑨血漿置換?，F將我院2006年2月至今收治的26例胰島素不典型過敏臨床資料總結。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：使用胰島素的26例患者中，男性19例，女性7例，年齡40～62歲，平均51.3歲。使用預混人胰島素的9例，預混胰島素類似物10例，長效胰島素類似物7例。

1.2 診斷標準：①患者均確診為2型糖尿病。②至少有1年以上使用胰島素病史。③胰島素使用種類：主要為動物胰島素，合成人胰島素。④在使用注射劑（各種劑型胰島素）后出現皮膚硬結破潰、皮膚增厚、瘙癢。⑤停用胰島素后痊愈。

1.3 治療：①所有患者懷疑為胰島素過敏的全部停用胰島素或者類似物。②根據病情和血糖水平，使用口服降糖藥物或者用GLP-1替代治療。③部分瘙癢嚴重的給予抗阻胺對癥治療。④患者過敏癥狀體征完全恢復半年以上的，血糖控制不穩定或者其他并發癥不能控制的恢復使用胰島素。

2 結 果

26例使用胰島素及類似物過敏的患者全部臨床治愈，10例再恢復胰島素治療的患者跟蹤觀察1年以上過敏癥狀也再未出現。16例換口服降糖藥或胰高血糖素樣肽-1后血糖平穩。

3 討 論

胰島素過敏的原因大概分為以下幾點：①動物胰島素：包括豬胰島素和牛胰島素，目前臨床常用的為豬胰島素，是從豬胰腺中提取并純化，其分子結構與人胰島素僅有1個氨基酸的差別，屬于動物蛋白，其制劑中同時含有其他蛋白雜質如前胰島素原和C肽等，因此具有明顯的抗原性，注人人體后可產生特異性IgE抗體而引起過敏反應[2]。②外源性人胰島素：盡管外源性人胰島素與內源性胰島素的氨基酸序列完全相同，但仍有人胰島素制劑導致患者過敏的文獻報道。其致敏的原因一方面可能是作為佐劑的魚精蛋白和結晶鋅混懸液使人胰島素分子B鏈的三級結構發生改變，注射后胰島素分子在皮下形成六聚體而使其表現出抗原性；另一方面則是由于制劑中的非胰島素雜質如鋅、魚精蛋白、環氧樹脂、鎳以及防腐劑和溶劑（問甲酚、丙三醇、苯酚）等添加成分導致患者過敏”[2]。③胰島素類似物：該類分子對人免疫系統的識別而言是一類新的抗原表位，因此，也有極少數患者對胰島素類似物過敏。然而，臨床上觀察到胰島素類似物并沒有增加患者發生胰島素過敏的風險，相反，在胰島素過敏的治療及血糖控制方面都取得了理想的效果。通常認為，胰島素類似物較胰島素致敏性低的原因可能與其在皮下的單體狀態和快速吸收有關，而并非其致敏性抗原表位的改變所致。④高敏體質患者：和其他過敏反應一樣，患者發生胰島素過敏除了與胰島素制劑中致敏原的刺激有關，其自身針對該致敏原產生相應免疫應答的能力也在胰島素過敏中起重要作用，因此在采集病史時有必要詳細了解患者的過敏史及自身免疫病史[2]。

大家熟知皮膚過敏大多數表現為速發型，局部或者全身性皮疹伴有瘙癢，診斷一般不難，我院收治的26例患者過敏出現在使用胰島素或者類似物1年以上，并且癥狀不典型，18例表現為反復身上多部位皮膚出現硬結軟化破潰，1例頸后皮膚增厚色黑伴輕度瘙癢，7例手腳縫處瘙癢嚴重。這些患者反復在多家醫院就診，都已糖尿病皮膚并發癥處理，一直未能治愈，部分患者出現癥狀5年以上，不僅讓患者經濟上受到了損失，更是讓患者精神和生活質量受到了嚴重影響。

通過我院收治的患者發現患者過敏和使用的藥品劑型并無直接關系，各種劑型都可能引起過敏，我們也對部分患者更換劑型但患者癥狀未能好轉，采用替代治療后患者痊愈。

再恢復胰島素治療的患者未出現過敏，屬于另外一種胰島素的脫敏治療實際上有些類似于誘導免疫耐受，即通過從極其微量的過敏原開始逐步緩慢增加劑量，使機體逐漸“適應”過敏原的刺激，使過敏反應的癥狀減輕甚至基本消失。

糖尿病急慢性并發癥現在多為醫師熟知，故看見患者皮膚有病變大多從原發病考慮了，忽略了藥品的不良反應胰島素制劑可能引起過敏反應的發生。有學者報道，在所有使用胰島索的患者中，出現局部過敏反應的比例為5%～10%，而全身性過敏反應的發生率僅為0.07%。也有研究顯示，約一半的胰島素治療患者可能出現胰島素特異性IgE或IgG，局部過敏反應率為15%～55%[1]，所以胰島素引起的過敏不在少數，只是癥狀體征表現各異，醫師在診斷時一定要全面，避免受先入為主的思想控制，造成誤診，增加患者的痛苦，和不必要的醫療糾紛。

[1] 李風華.基礎胰島素使用中的過敏反應及對策[J].健康大視野, 2013(21):55.

[2] 張明峰,李雙慶.胰島素過敏的診斷與治療[J].國際內分泌代謝, 2012,32(6):372-375.

R969.3

B

1671-8194（2017）19-0118-02