退變性脊柱側彎的研究進展

曹富江

（天津醫科大學總醫院 骨科，天津 300052）

退變性脊柱側彎的研究進展

曹富江

（天津醫科大學總醫院 骨科，天津 300052）

退變性脊柱側彎的發病率逐年上升，本病是引起老年人腰腿痛的主要原因。本病的致病原因較多，但主要與脊柱的老年性退變有關。為了進一步規范臨床治療方案，學者們對本病進行了分型，但并沒有一種分型能夠很好的區分患者的不同種類而且能提高手術方法。手術治療本病逐漸得到重視，手術目的主要是消除或緩解癥狀、矯正畸形及最大限度的重建脊柱矢狀面、冠狀面的穩定性，手術方案主要有單純椎管減壓術、椎管減壓+后路內固定融合術、椎管減壓+前后路融合后路內固定術。對于融合節段的選擇，目前仍有爭議，分析表明患者的個體化治療尤為重要。

退變性疾病；脊柱側彎；綜述

退變性脊柱側彎是指在成年以后發生的脊柱側彎，脊柱冠狀面Cobb角＞10°[1]，其中以腰椎多見，常伴有椎體的旋轉、滑脫、以及脊柱矢狀面失衡等[2]，臨床癥狀通常表現為腰痛、神經根性疼痛、神經源性跛行，外觀表現為脊柱畸形。隨著我國人口老齡化加劇，退變性脊柱側彎的發病率逐年增高，腰腿疼已成為影響老年人生活質量的一個重要因素。近年來對退變性脊柱側彎的研究取得了一定的進展，因此本文將對本病的流行病學、發病機制、分型、臨床表現以及目前的治療方案做一綜述。

1 流行病學

本病常發生于40～50歲[3]，據文獻報道發病率為6%～68%，且隨著年齡的增長而增加[4]。女性更容易受到影響[1]，特別是絕經后女性，由于骨質疏松造成的壓縮性骨折增加椎體負重的不平衡使側凸進一步加重[5]。有人曾對腰椎側彎的方向進行統計，得出的統計學結論是：L2以上側凸大部分向右，L2以下側凸大部分向左[6]。隨著我國人口老齡化加劇，退變性脊柱側彎的發病率逐年增高，本病也引起了社會的廣泛關注。

2 發病機制

對于退變性脊柱側彎的發病機制目前尚未形成一致意見，通常認為與椎間盤的不對稱退變、椎間小關節的退變、腰椎管狹窄、腰椎前凸減少、腰椎不穩等有關[3]，其最早發生的就是椎間盤的退變[7-8]。這些改變導致了脊柱在矢狀位和冠狀位上的畸形，進一步造成椎體負重不平衡，形成了惡性循環，加重了側彎的發生[5]。

這些發病機制應除外其他類型的脊柱側彎，例如青少年特發性脊柱側彎，神經肌肉源性側彎，腫瘤、結核、外傷等引起的繼發性脊柱側彎等。另外，退變性脊柱側彎通常發生于腰椎段，而神經肌肉源性側彎及青少年特發性脊柱側彎主要在胸椎或胸腰段[6]。

3 分 型

目前有許多科學團體對成人退變性脊柱側彎進行分型，由于本病比較復雜，不同患者的手術方式有很大差異，許多學者正在尋求一種更加合理的分型方法用于指導臨床治療。Simmons分型可能是第一個與手術相關的分型方法，主要分為兩型，Ⅰ型：沒有或者有輕度的旋轉畸形；Ⅱ型：有旋轉畸形和腰椎前凸減少，Ⅰ型的手術方式主要為后路減壓+短節段固定融合；Ⅱ型的手術方式主要為后路減壓+長節段固定融合。Aebi分型近年來逐漸被大家認同，主要分為四型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型），本分型方式主要是根據椎間盤和小關節面的不對稱退變，其主要優點是分型簡單，由于它是根據發病機制進行分型，因此可以預測畸形的發展演變，缺點是沒有考慮到各畸形的特點，故不能用于指導手術治療。Faldini分型系統主要是針對手術方案進行分型，根據側彎是否穩定性分為A型（穩定型）和B型（不穩定型），每型又根據小關節面增生、椎間孔狹窄、椎間盤退變、矢狀面不穩分為4個亞型，本分型主要用于指導手術減壓程度及確定融合范圍。Schwab分型的主要根據有Cobb角大小、頂椎位置、腰椎前凸程度、椎體間半脫位以及ODI（Oswestry功能障礙指數）和SRS（脊柱側凸研究學會）結果，可分為5型，又根據腰椎前凸程度和半脫位水平分為2個修正型，本分型與臨床癥狀和手術方法有良好的相關性，但一些亞型中包含的病例數太少。SRS分型旨在提供一個精確而又有條理的框架，其根據主彎的位置分為6型，又根據矢狀面平衡、腰椎退變和軀干平衡分為3個亞型，該分型詳細，可信度高，但缺乏臨床癥狀的評估。總之，一個好的分型方法不僅能區分患者的不同種類而且能提高手術方法[2,9]。

4 臨床表現

退變性脊柱側彎的常見癥狀為腰背痛、神經根性疼痛、神經源性跛行[6]。隨著年齡的增長，脊柱結構發生了退變性改變，引起椎體滑脫、椎管狹窄和脊柱側彎等[10]。由于引起脊柱退變的原因很多，因此想要明確引起疼痛的具體原因并不容易。腰背痛可能與椎間盤的變性、椎間不穩定、小關節退變及許莫氏結節的形成等有關。神經根性疼痛可能是由于椎間孔的退變和神經根的牽拉刺激造成的[6]，有的人認為脊柱側彎中凸側面的疼痛與椎旁肌肉的疲勞有關[11]，也有的人認為與小關節面有關[12]，而凹側面的疼痛則是由小關節面的破壞和間盤的變性引起的[6,13]。凹側面的根性疼痛是由椎間孔的狹窄和破碎的間盤引起，動態的過伸過曲則可以引起凸側面的根性疼痛[1,11]。這只是一些猜想并沒有明確的理論根據。神經源性跛行應與血管源性間歇性跛行及骨關節病相鑒別，神經源性跛行站立位及行走時均可誘發，腰椎前屈才可以緩解。

5 治療方案

根據患者不同的臨床表現和疾病的嚴重程度可分為保守治療和外科手術治療，病情較輕及早期的患者大多數可以通過保守治療好轉。

5.1 保守治療：適用于癥狀較輕及影像學改變不明顯的患者，對于疼痛的緩解通常采用非甾體抗炎藥，但對于老年患者，疼痛癥狀的緩解不能靠長期的藥物治療[14]，對于急性期的嚴重疼痛可給予激素。外用支具可緩解腰部疼痛，但不易長期佩戴，容易導致腰部肌肉萎縮，去掉支具后甚至加重病情。穩定期可通過腰背肌鍛煉，理療等穩定病情變化。

5.2 手術治療：手術治療最常見的是保守治療無效的患者，手術治療的目的是消除或緩解癥狀、矯正畸形及最大限度的重建脊柱矢狀面、冠狀面的穩定性[11,15]。直到近年來手術治療退變性脊柱側彎才受到重視，可能是由于成人退變性脊柱側彎進展較慢，另一個重要原因是大部分為老年患者且多有老年基礎性疾病[16]。退變性脊柱側彎術前應考慮很多問題，如手術的方式、融合的范圍以及患者的年齡[9]。常見的手術方式有單純椎管減壓術、椎管減壓+后路內固定融合術、椎管減壓+前后路融合后路內固定術，因為患者產生臨床癥狀的主要原因就是椎管的相對狹窄，因此都需要椎管減壓。

5.2.1 單純后路減壓術：單純后路減壓術主要適用于脊柱側彎較輕，病變節段較少，骨贅形成較多的患者，患者一般有單節段的椎管狹窄，無明顯的椎間不穩，矢狀位及冠狀位畸形不明顯。手術的主要目的是減輕椎管內的壓力，解除對神經的壓迫，從而緩解臨床癥狀。該術式保留了小關節面，對脊柱穩定性破壞小，恢復快，并發癥少，但減壓的范圍受限，減壓不夠徹底。

5.2.2 椎管減壓+后路內固定融合術：椎管減壓+后路內固定融合術適合于中度側彎畸形和側方移位，而冠狀面和矢狀面都相對穩定的患者。良好的椎間融合是達到脊柱長期穩定的基礎，但椎間良好的融合需要術后椎間牢固的固定支持，新一代椎弓根螺釘技術使得老年患者的脊柱畸形矯正成為現實[17]，因此本術式在脊柱退變性側彎中最常用。

5.2.3 椎管減壓+前后路融合后路內固定術：椎管減壓+前后路融合后路內固定術對于糾正冠狀位和矢狀位失衡效果顯著，不僅提高了脊柱的穩定性，減少了椎弓根釘的壓力，而且提高了椎間融合率，能夠更好的矯正脊柱的前凸[18]。Hsieh[18]曾對110位脊柱側彎患者進行前后路聯合手術與后路手術的比較，平均隨訪53個月，前后路聯合組ODI評分由28.8提高到6.4，側彎角度由41.3°糾正到9.3°，前凸角度由3.1°提高到35.7°；后路組ODI評分由29.1提高到6.2，側彎角度由38.5°糾正到21.4°，前凸角度由6°提高到15.8°。兩組在矯正冠狀位和矢狀位上存在顯著差異，在ODI評分上無顯著差異。

5.3 融合節段的選擇：對于退變性脊柱側彎手術融合節段的選擇，目前仍是一個熱點問題。過多的融合節段影響患者的脊柱活動度，因而降低了患者的生活質量，也增加了患者的經濟負擔，而融合節段減少則不利于患者癥狀的改善，且術后并發癥及遠期臨床效果不佳。因此退變性脊柱側彎手術融合端椎的選擇十分重要，應在盡量少融合的情況下達到脊柱的穩定性。

有研究認為近端椎體的融合應在中立位、矢狀位及冠狀位保持水平穩定狀態，不可將融合的終止部位毗鄰于旋轉半脫位的椎體、滑脫或椎管狹窄的椎體、冠狀位或矢狀位彎曲的頂椎，也即是畸形發生的部位或椎體間不穩定的部位，否則會導致畸形進一步加重；另外，融合的鄰近節段應無明顯的退變，否則后期可能加重鄰近節段的退變，以致于假關節的形成[19]。

Cho[20]等對51例患者進行了融合節段的研究，依據近端融合椎、水平椎和上端椎之間的關系，在冠狀面上將患者分為水平椎組（近端融合椎=水平椎或以上），水平椎-上端椎組（近端融合椎=水平椎和上端椎），上端椎組（近端融合椎=上端椎或以下）；在矢狀面上將患者分為T9～10組（近端融合椎=T9～10），T11～12組和L1～2組；研究表明上端椎組鄰近節段發病率（16例患者中有9例）明顯高于水平椎組（21例患者中有2例）和水平椎-上端椎組（14例患者中有2例），因此，在冠狀面中立椎可作為近端融合椎的一個標準。在矢狀面的分組中，鄰近節段病變的發生率在L1～2組19個患者中發病率為47%，明顯高于T9～10組的9%和T11～12組的20%。當鄰近的融合節段止于上端椎或在退變性腰椎側彎之下，那么鄰近節段的病變更容易發生。當近端融合椎在上端椎之上時，近端椎體融合至T11或T12都是可以接受的，因為它們之間鄰近節段的發病率沒有明顯差異，融合止于L1或L2的鄰近節段發病率最高，而融合至T10或以上節段時發病率最低，因為有肋骨固定胸腰段的關節。結合手術創傷范圍和圍手術期風險考慮選擇T11或T12作為近端融合椎。

對于L5～S1椎間盤是否融合目前仍有爭議，因為L5～S1節段是影響腰椎活動度較大的節段，若融合了L5～S1節段則影響了腰椎的活動度，同時有較高的S1假關節發生率；若保留了L5～S1節段可減少對患者活動度的影響，但使得L5～S1椎間盤退變加速，進而出現矢狀位失衡，后期可能要二次手術延長融合[21]。有研究認為當L5～S1節段椎間盤正常或有輕度退變、L5～S1無畸形或處于穩定狀態則不必融合[22]。

因此在選擇融合節段時，必須考慮多種因素個體化治療，沒有固定的一個標準適用于每一個患者，應把脊柱退行性變的程度、側彎發生的位置、不穩定的椎體、椎間隙退變的程度等綜合起來考慮，其中將所有疼痛的區域包括在內也十分重要。

5.4 手術并發癥：退變性脊柱側彎矯形手術創傷較大，患者一般為老年人，因此手術并發癥也不容忽視。手術中常見的并發癥有硬膜囊破裂致腦脊液漏、神經根牽拉刺激、椎旁肌肉的破壞、腹部臟器的損傷、胸腹主動脈損傷、輸尿管損傷、腰大肌及腰叢神經損傷等，其他并發癥有鄰近節段退變、假關節形成、傷口感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等[2,18,23]。研究表明，隨著年齡的增長，患者手術并發癥的發生率也隨之增加[24]，因此完善術前評估，選擇恰當的手術方式相當重要。

綜上所述，退變性脊柱側彎在目前社會發病率逐年增高，是影響老年人生活質量的一個重要因素，因此提高對本病的診斷與治療方案尤為重要。對于癥狀較輕的患者首先采取規范的保守治療，保守治療無效時考慮外科手術治療，對于手術方案及融合節段的選擇是外科治療的關鍵，手術的目的就是消除或緩解癥狀、矯正畸形及最大限度的重建脊柱矢狀面、冠狀面的穩定性。隨著新一代椎弓根螺釘技術的進步，目前的外科治療取得了令人滿意的效果，但關于手術的指征、減壓的范圍、融合的節段等仍存在一些爭議，術后的并發癥、術后患者的生活質量、手術價格的昂貴也一直在困擾著外科醫師，因此目前的外科醫師也在追求一種更加安全、有效、合理的治療方案。

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R681.5

A

1671-8194（2017）19-0044-03

國家自然科學青年基金資助項目（81401784）