陰道鏡下宮頸活檢診斷子宮頸上皮內瘤變120例臨床分析

劉兆董 高金華 呂冰清

（1 福建省婦幼保健院 婦科，福建 福州 350001；2 大田縣婦幼保健院 宮頸門診，福建 三明 366100）

陰道鏡下宮頸活檢診斷子宮頸上皮內瘤變120例臨床分析

劉兆董1*高金華2呂冰清1

（1 福建省婦幼保健院 婦科，福建 福州 350001；2 大田縣婦幼保健院 宮頸門診，福建 三明 366100）

目的探討陰道鏡直視下宮頸活檢診斷子宮頸上皮內瘤變（CIN）的準確性及臨床價值。方法回顧性分析陰道鏡直視下活檢診斷為CIN，并在短期內行子宮頸環形電切術（LEEP）的120例患者的臨床及病理資料。結果120例患者中，陰道鏡下活檢和LEEP術后病理檢查結果完全相同的83例，總體符合率69.17%，其中診斷CIN低級別（CINⅠ）符合率78.21%（61/78），CIN高級別（CINⅡ、CINⅢ）符合率76.19%（32/42）。診斷不足者27例，占22.5%，診斷過度者10例，占8.33%。陰道鏡下活檢診斷低級別CIN中，未發現癌的漏診，診斷高級別CIN中，最后確診早期浸潤癌1例，癌的漏診率0.83%（1/120）。結論陰道鏡下宮頸活檢是初步診斷CIN的一種簡單有效方法，具有一定的臨床應用價值。但對于最后確診CIN存在一定局限性，尤其是在診斷高級別CIN時，有宮頸浸潤癌漏診的可能。LEEP可提高其診斷準確性。

宮頸上皮內瘤變；陰道鏡；宮頸活檢；子宮頸環形電切術；病理

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，也是目前所有癌癥中唯一病因明確、可以早期預防和治療并有可能治愈的疾病。子宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與子宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變，且高級別CIN具有癌變的潛能，被稱為癌前病變，癌前病變一般需要經過10多年逐步發展為浸潤癌。CIN反映了子宮頸癌發生發展中的連續過程，是子宮頸癌發展的一個重要階段，因而早期發現和診斷CIN，并及時治療高級別病變至關重要，是預防子宮頸癌行之有效的措施。目前子宮頸活組織檢查，是確診子宮頸鱗狀上皮內瘤變的最可靠方法，但大多數無肉眼可見的病灶，使用陰道鏡下宮頸活檢取材，可明顯提高準確率，稱為宮頸癌前病變診斷的“金標準”[1]。本文回顧性分析120例陰道鏡下活檢診斷為CIN患者的臨床資料，并與LEEP術后標本最終病理結果進行比較分析，以探討陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準確性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇的對象為2013年6月至2016年5月近3年來在大田縣婦幼保健院宮頸門診就診，宮頸細胞學異常并行陰道鏡直視下宮頸活檢診斷為CIN的120例患者，均于短期內行LEEP治療，分析其臨床及病理資料。研究對象均為已生育、非妊娠期、既往無宮頸錐切病史的患者。LEEP手術距離宮頸活檢時間7～50 d，中位時間19 d。120例患者中年齡最大66歲，最小22歲，平均年齡41.6歲，中位數43。絕經患者9例。孕次1～7次，均值3.7，中位數4，產次1～6次，均值2.2，中位數2。120例對象中同時行14種高危型HPV檢測的有78例，HPV陽性的62例，檢出率79.49%，其中以HPV16和58型最為常見，52、56和33型次之。

1.2 方法：陰道鏡檢測系統為美國偉倫光學電子陰道鏡，由宮頸門診的專職醫師進行檢查。陰道鏡檢查及宮頸活檢前24 h避免性生活、陰道沖洗或上藥等，排除陰道毛滴蟲、假絲酵母菌、淋病奈瑟菌等感染，避開月經期及經前1周。患者取膀胱截石位，陰道窺器充分暴露宮頸陰道部，用棉球擦凈宮頸分泌物。陰道鏡觀察宮頸外形、顏色、血管及有無白斑，分別行醋酸白試驗及碘試驗。陰道鏡下異常的可疑病灶行定位活檢，若鏡下無明顯病變，常規在子宮頸轉化區3、6、9、12點處活檢。LEEP手術采用專用的DGD-300C-2治療系統，常規取材。病理標本均由經驗豐富的專職病理科醫師進行閱片診斷。

1.3 LEEP的手術指征：陰道鏡活檢病理提示CINⅠ，而宮頸細胞學檢查提示高度鱗狀上皮內病變；持續存在的CINⅠ無隨診條件者，或CINⅠ合并高危型HPV感染；CINⅡ和CINⅢ。

1.4 結果判定：以LEEP術后宮頸標本的病理結果為最終診斷標準。CINⅠ為低級別CIN，CINⅡ、CINⅢ為高級別CIN。分析陰道鏡下活檢和LEEP的病理情況，同一研究對象的病理組織學結果中存在多個級別現象，本例中，同時存在CIN兩種級別的9例，占7.50%，同時存在CIN三種級別的4例，占3.33%，以CIN最高級別作為最終診斷。

1.5 統計學分析：數據均采用SPSS17.0統計軟件包進行分析，一般資料采用描述性統計分析。一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa取值0～1，Kappa≥0.75表示二者一致性較好，0.75＞Kappa≥0.4表示二者一致性一般，Kappa＜0.4表示二者一致性較差。計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 宮頸病變的構成情況：120例患者初期的宮頸薄層液基細胞制片術（TCT）檢查中，無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ASCUS）9例，不能排除高級別鱗狀上皮內病變不典型鱗狀細胞（ASC-H）2例，低度鱗狀上皮內病變（LSIL）81例，高度鱗狀上皮內病變（HSIL）28例。陰道鏡下活檢中，CINⅠ78例，CINⅡ37例，CINⅢ5例。LEEP術后最終病理結果，慢性宮頸炎3例，有CINⅠ68例，CINⅡ30例，CINⅢ18例，早期鏡下浸潤癌1例。

2.2 陰道鏡下活檢與LEEP最終診斷比較情況：120例中，陰道鏡下活檢診斷CINⅠ78例，其中有16例在LEEP后最終確診為CINⅡ、CINⅢ，高級別CIN的漏診率13.33%（16/120）；陰道鏡下活檢診斷CINⅡ、CINⅢ42例，最后LEEP確診早期鏡下浸潤癌1例，癌的漏診率0.83%（1/120）；CIN診斷過度者10例，占8.33%，診斷不足者27例，占22.5%。陰道鏡下活檢和LEEP二者檢查結果完全相同者83例，總體符合率69.17%（83/120），其中低級別CIN（CINⅠ）61例，符合率78.21%（61/78）；CINⅡ18例，符合率48.65%（18/37）；CINⅢ4例，符合率80.0%（4/5）。經過一致性檢驗Kappa分析，Kappa值=0.78，表示二者一致性較好。單純把高級別CIN作為一個整體，二者的高級別CIN診斷結果進行比較，符合率為76.19%（32/42）。低級別CIN和高級別CIN的符合率之間進行比較，統計學無顯著差異（χ2=0.064，P=0.801）。

3 討 論

3.1 CIN的診治現狀：我國目前采用“三階梯”來診斷和篩查CIN：子宮頸細胞學檢查-陰道鏡檢查-子宮頸活組織檢查。目前應用最廣泛且有效的細胞學檢查是薄層液基細胞學檢查（TCT），該技術一次取樣可多次重復制片，細胞涂片效果清晰，閱片容易，并可作為高危型HPV-DNA檢測和自動閱片。據報道，多數CIN及90%以上的宮頸癌患者伴有HPV感染，本研究也證實了這一點，高危型HPV的檢出率達79.49%。目前高危型HPV-DNA檢測作為一項重要篩查手段，與細胞學檢查聯合應用于CIN及宮頸癌的篩查。若細胞學檢查為ASCUS并高危HPV-DNA檢測陽性，或LSIL及以上者，應作陰道鏡檢查。陰道鏡檢查無創、簡便、可重復，而且有放大技術，靈敏度高，但其特異性相對低，單獨使用時存在一定假陽性率，在陰道鏡直視下定位活檢，大大提高了診斷的準確性，目前已廣泛推廣。國內外多項研究，都肯定了陰道鏡檢查在宮頸疾病診斷中的作用[2-3]。子宮頸活組織檢查，是診斷CIN的金標準。

CIN根據分級采取不同的治療方案。CINⅠ約60%會自然消退，若細胞學檢查為LSIL及以下，定期隨訪觀察。若在觀察隨訪過程中出現病變進展或持續存在2年，應進行治療。若細胞學檢查為HSIL應及時給予治療，陰道鏡檢查滿意者可采用冷凍或激光等治療，陰道鏡檢查不滿意或宮頸管搔刮陽性者，建議行子宮頸錐切術。CINⅡ約20%會發展為CINⅢ，5%會發展為浸潤癌，因此所有的CINⅡ和CINⅢ均需治療。陰道鏡檢查滿意的CINⅡ可采用物理治療或子宮頸錐切術；陰道鏡檢查不滿意的CINⅡ和所有CINⅢ均建議行子宮頸錐切術。

3.2 陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準確性及臨床價值：Duesing N等[4]對 266例患者進行回顧性分析，研究對象均為陰道鏡下活檢診斷為CIN并在短期內行LEEP術的患者，結果提示，二者的病理結果總體符合率85.80%，高級別CIN的符合率為77.90%。在本研究中，經過一致性檢驗Kappa值=0.78，二者結果的一致性較好，高級別CIN的診斷符合率76.19%，與Duesing N等的研究結果基本一致。Stoler MH等[5]研究結果也提示，陰道鏡下活檢與最終切除標本病理組織學診斷結果具有較高的一致性，在診斷高級別CIN及原位癌方面，總體一致性達92%。Underwood M等[6]研究指出，陰道鏡直視下宮頸活檢已廣泛應用于宮頸細胞學異常婦女的管理，對于初步診斷CIN敏感性較高。這些都充分說明了陰道鏡下活檢是初步診斷CIN的一種準確有效的方法，具有較高的臨床應用價值。

陰道鏡下活檢有一定的局限性，存在一定的漏診率。我國張慶飛等[7]報道，陰道鏡下活檢診斷高級別CIN漏診宮頸浸潤癌8.51%。呂衛國等[8]報道，153例CIN患者行陰道鏡下活檢診斷CINⅠ20例，漏診CINⅡ、CINⅢ7例，無浸潤癌漏診；診斷高級別CIN133例，漏診宮頸浸潤癌18例，漏診率11.8%。國外文獻報道[9]，其宮頸浸潤癌漏診率平均2%。分析其原因，主要是陰道鏡下活檢取材有限，不能反映整個宮頸的情況，有時病變位于宮頸管內，不易發現。本研究中，陰道鏡下活檢診斷低級別CINⅠ78例，最后確診未發現浸潤癌漏診；在診斷高級別CIN中，漏診早期鏡下浸潤癌1例，漏診率0.83%。可以看出，陰道鏡下活檢可以診斷大部分CIN，其診斷效果毋容置疑，而且浸潤癌的漏診基本都發生在高級別CIN組，醫師在臨床上只要對高級別CIN充分重視，結合臨床資料綜合分析，適時給予LEEP治療，可減少浸潤癌漏診。綜合以上分析，作者認為，陰道鏡下宮頸活檢仍是診斷CIN的首選方法，對于高級別的CIN，要警惕浸潤癌的可能性。LEEP對宮頸疾病既有治療作用，也起到最終的診斷作用。通過使用陰道鏡下活檢與錐切術相結合，對明確診斷及治療CIN有較實用的臨床價值[10]。

4 結束語

綜上所述，陰道鏡檢查直觀、簡便、可重復，配合宮頸活檢病理檢查可有效的判定宮頸的病變程度，是臨床上篩查及初步診斷CIN的安全可靠的重要手段，對于及時治療CIN、降低宮頸癌的發生率意義重大，臨床價值肯定。陰道鏡下活檢在診斷高級別CIN時，要警惕宮頸癌漏診的可能，在此基礎上，LEEP術對于CIN有治療和最終診斷作用，二者聯合，可提高CIN的診斷準確率，降低微小浸潤癌漏診率，提高患者臨床治療效果，改善生存質量。

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[4] Duesing N,Schwarz J,Choschzick M,et al.Assessment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) with colposcopic biopsy and efficacy of loop electrosurgical excision procedure (LEEP) [J]. Arch Gynecol Obstet,2012,286(6):1549-1554.

[5] Stoler MH,Vichnin MD,Ferenczy A,et al.The accuracy of colposcopic biopsy: analyses from the placebo arm of the Gardasil clinical trials[J].Int J Cancer,2011,128(6):1354-1362.

[6] Underwood M,Arbyn M,Parry-Smith W,et al.Accuracy of colposcopydirected punch biopsies:a systematic review and meta-analysis[J]. BJOG,2012,119(11):1293-1301.

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Clinical Analysis of Colposcopically Directed Cervical Biopsy in the Diagnosis of Cervical Intraepithelial Neoplasia in 120 Cases

LIU Zhao-dong1, GAO Jin-hua2, LV Bing-qing1

(1 Department of Gynecology, Fujian Provincial Maternity and Children’s Hospital, Fuzhou 350001, China; 2 Department of Cervix clinic, Datian County Maternal and Children’s Health Hospital, Sanming 366100, China)

ObjectiveTo evaluate the accuracy and clinical value of colposcopically directed cervical biopsy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia (CIN).MethodsThe clinical and pathological data of 120 patients with CIN diagnosed by colposcopically directed cervical biopsy and treated with loop electrosurgical excision procedure (LEEP) shortly after were analyzed retrospectively.ResultsAmong 120 patients, there were 83 patients with colposcopic biopsy and LEEP pathological examination results in exactly the same, consistent with the overall rate of 69.17%. The consistence rate of low grade CIN (CIN I) was 78.21% (61/78), high grade CIN (CIN II and CINⅢ) with the consistence rate was 76.19% (32/42). There were 27 cases of underdiagnosis (22.5%) and 10 cases of overdiagnosis (8.33%). There was not found the missed diagnosis of cancer in the low grade CIN, however, there was found one cases early invasive carcinoma in the high grade CIN. The rate of missed diagnosis of cancer was 0.83% (1/120).ConclusionsColposcopically directed cervical biopsy is a kind of simple and effective method in the preliminary diagnosis of CIN, It has a certain clinical application value. But in the final diagnosis of CIN has some limitations, especially in the diagnosis of high grade CIN, it has The possibility of missed diagnosis of cervical invasive cancer. LEEP can improve the diagnostic accuracy.

Cervical intraepithelial neoplasia; Colposcope; Cervical biopsy; Loop electrosurgical excision procedure; Pathology

R711.74

B

1671-8194（2017）19-0042-03

*通訊作者