對“對臨床診療指南與共識的幾點疑問與看法”的回復

鄭捷

200025上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院皮膚科

·來信·

對“對臨床診療指南與共識的幾點疑問與看法”的回復

鄭捷

200025上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院皮膚科

讀了陳斯泰醫師的文章，有同感，有感觸，他是一個有法制觀念、勤于思考的醫師，確實提出了一個在臨床工作中帶有共性的問題——在臨床上診治患者時要共同遵循的是什么？當醫患雙方在認識上出現差距、發生糾紛乃至對簿公堂時的法律依據是什么？

1.重視指南的權威性、指導性和法規性：“指南”是舶來品，由歐美等國家的政府通過指定的學會組織制定，在規定雜志發表，具有權威性、指導性和法規性。臨床醫師的醫療活動都必須在指南的范圍內進行。對于一些少見病，診療方法尚未有充分的循證醫學證據可循或尚未達成一致時，會發布“專家意見”，甚至公布“同意”與“反對”專家的比例，供臨床醫師參考。我同意陳醫師的意見，目前我國有“指南”、“共識”、“專家意見”等多種形式，任何學術團體和個人，都可以在任何雜志發表類似指南、共識和專家意見。因此，與歐美國家相比，我國指南或共識的權威性、指導性和法規性就顯得不足。歐美國家數十年的發展歷程表明，“指南”對臨床醫師的診療行為既有參照性，也有約束性。

2.規范制定指南的過程：正如陳醫師所言，“某些專業的相關專家與學者，召集在一起開會，經過幾天的討論與研究，在雜志上發表指南與專家共識”，“目前國內不少指南在檢索方法、檢索數量和外部專家評審及更新程序方面未清楚予以描述”。雖然我國制定指南的專家是盡心盡力地查閱文獻，多次修改和舉行會議，但是在指南的制定程序上與國外還是有所不同。以英國皇家醫學會指南制定過程為例，其不同之處在于：一是政府提供經費，聘請專職人員（一般一個指南2人，聘期2年）；二是專職人員查找與指南制定相關的文獻，常見病必須200篇以上；三是專家開會評估文獻，根據專家意見將個案報道、缺乏對照組的文獻剔除，保留50篇左右最終準備引用的文獻。而后進入撰寫程序。由于制定指南的過程嚴謹，沒有企業參與，專家個人意見必須依據文獻，最后成文又是集眾多專家之智慧，所以被國際同行廣泛接受。

3.我國皮膚病指南制定應該有章可循：2017年6月8日，中華醫學會受國家衛生和計劃生育委員會委托在北京召開了修訂“中國臨床治療指南”專門會議，從國家層面進一步規范指南的制定和修訂。中華醫學會皮膚性病學分會在2016—2017年召開3次有關指南制定與修訂的會議，制定了具體“細則”，其主要內容有：成立以中華醫學會皮膚性病學分會常務委員為主體，聯合中國醫師協會、中國中西醫結合學會、中國中醫學會的皮膚病分會主任委員和具有指南制定經驗的專家組成的“指南制定指導委員會”；各個指南由分會的學組、研究中心負責起草，必須向“指南制定指導委員會”提供不少于30篇循證醫學文獻，每種診療方法需注明文獻來源，發布前需提交“指南制定指導委員會”討論、審核；《中華皮膚科雜志》為指南發布的指定雜志，等。陳醫師提出的“指南發布前交同行廣泛討論”是一個很好的建議。

4.個人意見：當下最需要做的是分會制定的以上“細則”能夠落實。還要避免“三化”，即：進入指南的治療方法必須有據可循，應該有經過臨床對照試驗的循證醫學依據，避免指南的片面化；企業不能作為制定指南的發起方和組織方，如果企業參與制定過程應在指南中專門備注，避免指南的商業化；制定指南是公益性行為，政府不應將一個學科制定了多少指南作為評價一個學科水平、學術地位的依據，避免指南的功利化。政府應鼓勵學會、學科和個人積極參與國際指南的制定。

規范中國臨床診療指南，并使其能像歐美指南一樣具有權威性、指導性和法規性是一個長期的過程，很難一蹴而就。許多環節不是分會可以掌控的，需要政府的頂層設計。目前，在以習近平總書記為核心的黨中央的領導下，正在逐步建立法制社會和法制國家，隨著這一進程的發展，中國臨床診療指南的規范化也是大有希望的。

鄭捷，Email：jie?zheng2001@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.024

2017?06?26）

尚淑賢）