對臨床診療指南與共識的幾點疑問與看法

陳斯泰

225300南通大學附屬泰州市人民醫院皮膚科

·來信·

對臨床診療指南與共識的幾點疑問與看法

陳斯泰

225300南通大學附屬泰州市人民醫院皮膚科

近年來，國內諸多刊物如《中華皮膚科雜志》陸續發表專家共識或指南等，筆者讀后收獲頗豐，但也有一些疑惑，提出與各位同道商榷。

指南與共識二者有沒有區別？國內與國外指南有何差別？不同學會（如中華醫學會、中國中西醫結合學會）組織討論制定的指南與共識的效力是否不同？在臨床上碰到糾紛或醫療訴訟，指南或共識有沒有法律效應？

查閱相關文獻，指南指辨別方向的依據，共識指共同的認識。從字面上看指南的可信度要大于共識，而且在一定的歷史和科學條件下，共識可能也會存在片面的認識和不足。個人認為指南代表一個行業的標準，共識只代表某些專家的觀點。

某些專業的相關專家與學者，召集在一起開會，經過幾天的討論與研究，在雜志上發表指南與專家共識，其成熟度和可信度有多大？筆者曾經就“外用中成藥治療濕疹皮炎的專家共識（2014）”提出一些個人看法［1］，相關專家也發表了自己的觀點，體現了學術爭鳴。

目前國內不少指南在文獻檢索方法、檢索數量和外部專家評審及更新程序方面未清楚予以描述，循證制定臨床實踐指南是當前臨床實踐指南發展趨勢，但指南制定方法的嚴謹性和報告規范等有待提高［2］。規范的指南需要明確表述所有模糊的概念和推薦與臨床決定相關的臨界值［3］。一個好的臨床應用指南，特別是實驗室醫學實踐指南（laboratory medicine practice guidelines）應說明所依據的證據，是基于隨機臨床試驗的結果，還是分析和篩選非隨機臨床試驗得出，亦或只是憑借專家的意見和經驗。制定指南時，最好是專家組先收集所有基于循證醫學依據的文獻，從中進行篩選，據此制定一個指南草案，在一定范圍內讓相關醫師提出建議和進行評論，經過充分討論得出一定的結論［4］。指南意見推薦強度與證據質量水平應相對應，同時應考慮國情和配套政策對實際操作的影響。應注重對參與制定指南人員在指南制定過程與方法、報告規范等方面進行培訓，使之具有權威性和可操作性［3］。

國內發表的部分指南與共識，往往只注明哪些人員參加討論制訂，并未說明采取何種循證醫學方法。個人認為為保證指南與共識的質量，一定要說明循證醫學的證據，先發表征求意見稿，廣泛征求不同層次人群的意見，最后再定稿；不要完全照搬國外的指南，應結合國內的具體情況，體現中國特色。

以上只是個人之見，不當之處，敬請批評指正。

［1］陳斯泰,李鄰峰.關于《外用中成藥治療濕疹皮炎的專家共識（2014）》的來信［J］.中華皮膚科雜志,2014,47（12）:915?916.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2014.12.027.

［2］衛茂玲,劉鳴.中國臨床指南循證制定的方法學現狀分析［J］.中國循證醫學雜志,2013,13（8）:927?932.DOI:10.7507/1672?2531.20130162.

［3］Codish S,Shiffman RN.A model of ambiguity and vagueness in clinical practice guideline recommendations［J］.AMIA Annu Symp Proc,2005:146?150.

［4］楊振華.指南與循證醫學［J］.中國循證醫學雜志,2004,4（11）:747?749.

陳斯泰，Email：chensitai@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.11.023

2016?10?08）

尚淑賢）