等級醫(yī)院評審促進醫(yī)院藥事管理質(zhì)量持續(xù)改進探討

郭 君，劉五江

（中國人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

·藥房管理·

等級醫(yī)院評審促進醫(yī)院藥事管理質(zhì)量持續(xù)改進探討

郭 君，劉五江

（中國人民解放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

目的 持續(xù)改進醫(yī)院藥事管理質(zhì)量。方法 根據(jù)軍隊醫(yī)院等級評審細則對醫(yī)院藥事管理的要求，通過完善藥事管理組織機構(gòu)，優(yōu)化藥品采購供應(yīng)管理機制，加強醫(yī)院藥品目錄管理，建立靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS），實現(xiàn)藥品調(diào)劑自動化，加強藥品質(zhì)量監(jiān)督與管理，加強合理用藥管控等舉措，構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范的藥事管理體系，促進藥事管理質(zhì)量持續(xù)改進。結(jié)果 醫(yī)院藥事管理工作在組織機構(gòu)、制度職責(zé)、人員配備、硬件投入、專業(yè)建設(shè)等方面均得到了提升，在等級醫(yī)院評審中取得佳績。結(jié)論 應(yīng)以等級醫(yī)院評審為契機，總結(jié)評審的經(jīng)驗與收獲，并針對評審中發(fā)現(xiàn)的問題不斷改進，不斷提高醫(yī)院藥事管理質(zhì)量。

等級醫(yī)院評審；藥事管理；管理質(zhì)量

2011年，中華人民共和國衛(wèi)生部印發(fā)的《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號）指出，醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院的功能定位、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)能力及總體管理水平進行綜合評價，并確定等級的專業(yè)技術(shù)活動。它是衡量醫(yī)院綜合實力與整體水平的有效手段，其中“藥事和藥物使用質(zhì)量管理與持續(xù)改進”是醫(yī)院等級評審的重要內(nèi)容之一，在迎接檢查的準備中，我院把評審工作作為推動醫(yī)院藥事管理規(guī)范化的一次全面檢驗與驅(qū)動，對照評審標準系統(tǒng)、規(guī)范、深入地進行自查整改工作，以建章立制夯實藥事管理基礎(chǔ)，以細節(jié)管理強化藥事管理成效，以持續(xù)改進帶動藥事質(zhì)量提升，全面規(guī)范藥事管理，藥事管理工作在組織機構(gòu)、制度職責(zé)、人員配備、硬件投入、專業(yè)建設(shè)等方面均得以提升，在等級醫(yī)院評審中取得了佳績。

1 完善藥事管理組織機構(gòu)[1]

完善醫(yī)院藥事管理的各級組織結(jié)構(gòu)，以藥事委員會為醫(yī)院藥事管理的最高權(quán)力機構(gòu)，醫(yī)院所有重大藥事活動均須經(jīng)過藥事委員會審定。藥事委員會下設(shè)合理用藥指導(dǎo)小組，主要負責(zé)全院合理用藥監(jiān)督及技術(shù)咨詢工作；藥品不良反應(yīng)、藥害事件監(jiān)測與報告管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負責(zé)督導(dǎo)全院藥品不良反應(yīng)、藥害事件監(jiān)測與報告管理及各種藥事管理突發(fā)事件的處理等工作；抗菌藥物管理工作組，主要負責(zé)貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章等工作；特殊藥品管理小組，主要監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；處方點評專家組，主要為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。建立藥事管理的質(zhì)量安全管理團隊，定期對醫(yī)院藥事管理質(zhì)量進行檢查與督導(dǎo)。

2 優(yōu)化藥品采購供應(yīng)管理機制

2.1 管理機構(gòu)“四權(quán)分離”

我院藥品供應(yīng)管理機構(gòu)設(shè)立采購科、庫管科、藥劑科、財務(wù)科。采購科負責(zé)藥品采購和供藥公司的遴選，庫管科負責(zé)藥品來貨驗收與保管，藥劑科負責(zé)制訂藥品采購計劃，財務(wù)科負責(zé)藥品付款，藥品采購、庫管、供應(yīng)、付款“四權(quán)分離”，該管理模式將藥品采購權(quán)利分散，“四權(quán)”中任何2個權(quán)力互相獨立，同一部門、同一管理者不能行使2種權(quán)利，防止權(quán)利過于集中而形成腐敗。

2.2 藥品采購供應(yīng)實現(xiàn)信息化閉環(huán)管理

利用信息化優(yōu)勢，在“藥庫管理程序”與“藥局管理程序”嵌入“藥品計劃模塊”“醫(yī)囑審方模塊”“靜脈配置管理模塊”，掛接“醫(yī)信通軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理信息平臺”，并與軍財系統(tǒng)連通，從靜脈配置到使用依靠二維碼連通到患者腕帶，實現(xiàn)藥品計劃、采購、付款、入出庫、審方、調(diào)配、配置、使用全過程信息化閉環(huán)管理。

2.3 完善監(jiān)督機制，藥品采購實行“123”管理機制

“1”，即一元采購，指醫(yī)院采購科負責(zé)全院藥品采購工作；“2”，即二道審批，指藥品計劃經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)和院長2次審定；“3”，即三方監(jiān)督，指在院首長、紀檢審計及使用科室全方位監(jiān)督下落實藥品采購工作。藥品采購相關(guān)人員實行定期輪崗，明確規(guī)定并嚴格控制每個崗位的任職時間，明確各崗位職責(zé)，實行管理人員變動審計制度，人員變動要先審計后移交。建立紀檢監(jiān)察機制，監(jiān)督制度落實情況，預(yù)防與控制行業(yè)不正之風(fēng)；強化審計職能，審計科全程介入，定期對各環(huán)節(jié)進行檢查，確保賬物、賬賬相符。

3 加強醫(yī)院藥品目錄管理

3.1 規(guī)范藥品目錄信息字典庫管理

藥品目錄的規(guī)范化、標準化、信息化管理是醫(yī)院合理用藥的重要基礎(chǔ)，為此，醫(yī)院首先梳理了在院藥品目錄信息字典庫，對10余年來積存于系統(tǒng)字典庫中的8 931條藥品信息進行全面梳理，對1年未有采購記錄的藥品信息全部停止使用，同時，對在院藥品目錄字典庫進行分類管理，藥品目錄字典庫嚴格依據(jù)藥品目錄建立并設(shè)立鎖定機制嚴格管理，不能隨意變動數(shù)據(jù)庫，任何變動都要經(jīng)過嚴格審批，做到藥品字典庫與藥品目錄完全一致，醫(yī)院藥品品種數(shù)、品規(guī)數(shù)及各類藥品品種數(shù)、品規(guī)數(shù)，藥品變化情況清楚明了。

3.2 優(yōu)化醫(yī)院藥品結(jié)構(gòu)

調(diào)整藥品結(jié)構(gòu)使之科學(xué)合理的過程，也是提高醫(yī)院藥事管理水平的過程。全面梳理分析在院藥品結(jié)合臨床使用情況，分析查找藥品結(jié)構(gòu)不合理之處與使用不合理品種，全面分析我院西藥與中成藥的品種結(jié)構(gòu)與使用情況，口服藥與針劑的品種結(jié)構(gòu)與使用情況，不同價格藥品的分布與使用情況，各類藥品品種與使用情況，醫(yī)保農(nóng)合藥品的品種覆蓋與使用情況，非醫(yī)保農(nóng)合藥品的品種與使用情況，全軍統(tǒng)籌藥品品種覆蓋與使用情況，非統(tǒng)籌藥品品種覆蓋與使用情況，找出品種結(jié)構(gòu)的不合理之處與不合理用藥發(fā)生率高的藥品類型與品種，提交藥事委員會討論解決。藥事委員會按照“一個中心，兩個保證，三個優(yōu)先，四個清理，五個限制”的篩選原則，即以患者為中心，保證質(zhì)量最優(yōu)及價格最廉，優(yōu)先選用全軍統(tǒng)籌目錄藥品中的軍隊合理醫(yī)療目錄藥物、國家基本藥物、醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、農(nóng)合目錄內(nèi)藥品，優(yōu)先選用國產(chǎn)同類藥品，優(yōu)先選用國家臨床治療指南、臨床路徑管理指定藥品。清理一品多規(guī)藥品，清理抗菌藥物品種達到三甲醫(yī)院50種要求。清理品種結(jié)構(gòu)不合理、臨床長期未用藥品；限制《臨床非必需藥品目錄(我院自行擬訂)》外藥品、高價貴重藥品、疑有促銷的藥品、不合理使用發(fā)生率高的藥品、中藥注射劑及營養(yǎng)輔助用藥的品種數(shù)量，嚴格確定年度藥品目錄，一旦確定，不得隨意變更，任何變更均須經(jīng)嚴格審批。

經(jīng)過優(yōu)化，我院藥品結(jié)構(gòu)品種西藥與中成藥比例由原來的6∶4優(yōu)化為8∶2，治療藥物與輔助藥物比例由原來的6∶4優(yōu)化為8∶2，藥品價格分布基本呈正態(tài)分布，滿足不同人群需要，清理一品雙規(guī)藥品19規(guī)，抗菌藥物35種，功能主治類似、成分相同或相似中藥注射劑品種13種，中成藥61種，維生素氨基酸類營養(yǎng)藥物5種，其他類存在品種結(jié)構(gòu)不合理藥品84種，臨床長期未用藥物54種，藥品品種結(jié)構(gòu)更適應(yīng)臨床治療需要，更有益于促進合理用藥。

4 建立靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）

隨著近年來醫(yī)療服務(wù)水平的提高，防止在開放環(huán)境下配置藥品對輸液帶來的質(zhì)量影響，和對人員和環(huán)境的危害，醫(yī)院PIVAS的建立成為現(xiàn)代醫(yī)療工作的需要，也是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的亮點。2012年3月，我院PIVAS正式運行，建筑面積約1 100平方米，設(shè)施先進，功能完善，采取PIVAS、病區(qū)藥房一體化，設(shè)有抗菌藥物配置間及細胞毒藥物配置間，可對住院病區(qū)所有長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑進行集中配置。減輕了一線護理人員的工作負擔(dān)，保障了臨床用藥準確、合理、安全。醫(yī)院藥房的自動化建設(shè)是時代發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療發(fā)展至今的需要。以本次醫(yī)院等級評審為契機，我院門診藥房實現(xiàn)了處方掃碼自動叫號取藥功能，病區(qū)藥房引進2臺進口全智能自動化擺藥機，實現(xiàn)口服擺藥自動化。中草藥調(diào)配成立智能化中藥房，引進免煎顆粒，患者可直接沖服用藥。

5 加強藥品質(zhì)量監(jiān)督與管理

采購科對醫(yī)院所有藥品均按軍隊要求從正規(guī)渠道采購，采購藥品質(zhì)量全部合格，無假藥、劣藥、不合格及過期失效藥品。庫管科藥品實行零庫存，嚴把藥品入庫驗收關(guān)，實現(xiàn)藥品驗貨率100%，出庫合格率100%。藥房按需適量存放藥品，嚴格管理在庫藥品[2]。

1)藥庫管理。藥庫應(yīng)設(shè)有防蟲、防潮、防鼠、防火設(shè)施，具備儲藏架、冷藏柜、空調(diào)和除濕設(shè)施，藥品均應(yīng)離地至少10 cm存放，并按藥理作用或劑型分類擺放。

2)藥品貯藏條件管理。嚴格按照藥品儲存要求來存放藥品，維持低溫、避光、密閉、密封、陰涼干燥、冷藏、恒溫、恒濕等相應(yīng)條件。

3)相似藥品管理[3]。對包裝相似、聽似、看似藥品(“三似藥品”)設(shè)置警示標志，防止錯取錯發(fā)。

4)藥品效期管理[4]。采購科原則上應(yīng)采購距有效期不少于1年的藥品，有效期少于6個月的近效期藥品盡量不采購，特殊情況必須采購的，應(yīng)由藥劑科主任批準后，限量采購。庫管科進行藥品驗收時必須查看藥品有效期，無有效期的藥品不得驗收入庫。一次入庫多批號藥品時，應(yīng)分別檢查批號和有效期，并在信息系統(tǒng)如實錄入藥品批號和有效期等相關(guān)管理信息。藥房領(lǐng)用藥品時，近效期藥品一般不予領(lǐng)用，僅在特殊情況下才可酌情領(lǐng)用。其存放應(yīng)按照“近期在外、近期先出”的原則存放。在進行藥品養(yǎng)護、調(diào)劑、發(fā)放、補充工作中應(yīng)查看藥品的有效期，發(fā)現(xiàn)近效期藥品應(yīng)設(shè)置警示標志，做好近效期藥品協(xié)調(diào)發(fā)放工作，盡量保證藥品在失效之前使用完畢。發(fā)現(xiàn)超效期藥品，應(yīng)立即將藥品另處放置并退回庫管科保存。

5)高危藥品管理[5]。制訂高危藥品管理目錄，對高危藥品做到專柜或?qū)＜芏ㄎ淮娣牛⒃O(shè)有醒目標識，發(fā)放使用過程做到雙人復(fù)核、雙人簽字，確保使用安全。

6)拆零藥品管理[6]。設(shè)立符合要求的拆零藥品專區(qū)，操作人員應(yīng)穿工作服、戴工作帽及口罩，擺藥時要戴塑料手套。采用符合藥品包裝材料的拆零藥袋，并注明品名、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、批號、效期等內(nèi)容。嚴格按照藥品的保存條件儲存拆零藥品，對不常用的拆零藥品要定期檢查，確保藥品質(zhì)量。

6 加強合理用藥管控

建立由藥劑科、采購科、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量管理科共同組成的臨床用藥監(jiān)控和超常預(yù)警體系，重點監(jiān)控藥費比、處方醫(yī)囑不合理用藥、抗菌藥物分級使用、抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用、抗菌藥物使用指標及國家基本用藥使用情況進行監(jiān)控并采取有效干預(yù)措施。

門診藥房每個月進行處方點評，采取溝通提醒、退方修回及上報質(zhì)控科等措施對不合理處方進行有效干預(yù)。病區(qū)藥房調(diào)配前進行審方，對不合理用藥進行初步把關(guān)。建立臨床藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房機制[7－8]，臨床藥師能利用藥學(xué)知識當面提出自己的見解和建議，增加了溝通效果，使科室的不合理用藥問題得到快速、有效地糾正。同時，臨床藥師也能真正了解醫(yī)生的用藥意圖與患者的實際情況，對醫(yī)生的用藥作出準確、合理的判斷，提高醫(yī)生的依從性。

加強抗菌藥物管控，抗菌藥物從品種到醫(yī)生權(quán)限實現(xiàn)分級管理；重點加強Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥管理，臨床藥學(xué)室每季度對Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防用藥及抗菌藥物合理使用指標進行監(jiān)測，醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科定期進行通報，為進一步提高管控效果，近期改為每周通報監(jiān)測結(jié)果，并對屢次違規(guī)的醫(yī)師進行績效處罰。醫(yī)務(wù)處質(zhì)控科每個月監(jiān)測通報科室及個人藥費比，對超標科室進行績效處罰。采購科對臨床金額排序靠前的中藥注射劑和臨床輔助用藥采取限購輪休措施，控制不合理用藥。通過以上綜合管理，齊抓共管，將使我院的門診處方不合格率由原來的31%降至3%，住院醫(yī)囑的不合理率由原來的26.5%降至11.9%，全院藥費比平均值下降約2%。

7 小結(jié)

醫(yī)院等級評審的目的是通過科學(xué)、客觀、準確地評審醫(yī)院，使醫(yī)院各項管理規(guī)范化、標準化、制度化[9]，同時，等級醫(yī)院評審標準強調(diào)以患者為中心的理念，更關(guān)注質(zhì)量和內(nèi)涵，體現(xiàn)可持續(xù)改進目標[10]，以期真正實現(xiàn)以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的評審目的。通過這次評審，全院更深刻地理解到規(guī)范化、制度化、標準化建設(shè)是保證醫(yī)院藥事管理質(zhì)量的根本，強化、固化評審成果，建立可持續(xù)發(fā)展機制是鞏固和提升醫(yī)院藥事質(zhì)量的長效機制。等級評審不是走過場，我院將繼續(xù)秉承等級醫(yī)院評審理論，依據(jù)評審標準開展和管理各項業(yè)務(wù)工作，督促各項核心制度的落實，防止習(xí)慣性反彈，促使形成固有習(xí)慣，將持續(xù)改進的管理理念植入到藥事管理中[11]，不斷提高醫(yī)院藥事管理質(zhì)量。

[1]謝吉科，姜德春.專科醫(yī)院開展等級評審的藥事管理初探[J].中國藥業(yè)，2014，23（7）：47－49.

[2]張 健，潘曉瓊.“三三四”藥品養(yǎng)護方法在我院的應(yīng)用體會[J].中國藥業(yè)，2012，21（4）：57－58.

[3]楊 麗，章 萍，劉煥勝，等.相似藥品引起的調(diào)劑錯誤調(diào)查與對策分析[J].中國當代醫(yī)藥，2014，21（24）：185－186.

[4]林曉梅.藥品效期有效管理[J].實用醫(yī)技雜志，2013，20（3）：335－336.

[5]吳 畏，牟太琴.我院高危藥品的風(fēng)險管理[J].中國藥業(yè)，2012，21（16）：74－75.

[6]張 良，張建剛，朱 茜.拆零藥品管理存在的問題及對策[J].人民軍醫(yī)，2014，57（7）：776.

[7]李冬梅，李文杰，李小云.臨床藥師參加醫(yī)療質(zhì)量查房的實踐與體會[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2013，29（3）：276－278.

[8]李文杰，李冬梅，李小云 .藥師參與醫(yī)療質(zhì)量查房干預(yù)中藥注射劑使用的效果與體會[J].中國藥業(yè)，2013，22（21）：56－57.

[9]彭海瑩，李 健，陳 新.等級醫(yī)院評審中醫(yī)院藥學(xué)工作的實踐與思考[J].中國藥業(yè)，2014，23（20）：94－95.

[10]賈立華，李彥博，王 亮.等級評審契機下的醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展策略分析[J].中國藥房，2013，24（9）：794－796.

[11]胡日查，董 麗.我國等級醫(yī)院評審實施情況及對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的提高作用[J].中國藥業(yè)，2014，23（14）：1－3.

Enhancem ent of Pharm aceutical Adm inistration Quality Based on Hospital Grade Review

Guo Jun，Liu Wujiang
（The 251st of PLA Hospital，Zhangjiakou，Hebei，China 075000）

Objective To enhance the pharmaceutical administration quality of the hospital based on hospital grade review.M ethods Based on the requirement of hospital grade review，to build scientific and standard pharmaceutical administration system and promote pharmaceutical administration quality continuous by improving organization of pharmaceutical administration，optimizing mechanism of purchasing medicine and supplying medicine，strengthening medicine catalogue management，establishing the PIVAS，realizing automatic prescription－making，strengthening medicine quality supervisor and management，strengthening management of rational use of drugs.Resu lts Pharmaceutical administration quality had been promoted by the hospital grade review in organization，schedule and responsibility，personnel staffing，hardware investment，specialty construction.It had got a good result in hospital grade review.Conclusion The evaluation of the experience and harvest were summarized based on hospital grade review，and the quality of hospital pharmacy management should be constantly improved aiming at problems found in the review.

hospital grade review；pharmaceutical administration；management quality

R952

A

1006－4931(2017)08－0084－04

2016－09－30；

2016－11－28)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.024

郭君，女，大學(xué)本科，主管護師，主要從事保健醫(yī)療工作，（電話）0313－8785203。