2016年醫院骨質疏松藥物用藥咨詢分析

梁健華，林 平，陳 寧，鄭婷婷，甄健存

（北京積水潭醫院藥劑科，北京 100035）

·合理用藥·

2016年醫院骨質疏松藥物用藥咨詢分析

梁健華，林 平，陳 寧，鄭婷婷，甄健存

（北京積水潭醫院藥劑科，北京 100035）

目的 分析醫院骨質疏松用藥咨詢內容，為藥師開展相關咨詢工作提供參考。方法 以2016年醫院骨質疏松用藥咨詢記錄為對象，按咨詢人員情況、咨詢藥物品種、咨詢內容進行分類匯總、分析。結果 2016年全年，醫院骨質疏松用藥相關咨詢在總咨詢人數、總咨詢藥品例次數、總咨詢問題例次數中的占比分別為38.56%，43.72%和41.70%，以50～65歲人群、女性患者、鮭魚降鈣素噴鼻劑用藥咨詢、“用法用量”相關咨詢居多。結論 藥師對咨詢記錄進行總結和分析，可發現藥物咨詢中的常見問題，有利于藥師開展有針對性的、實用性較強的咨詢工作，更好地體現自身價值。

骨質疏松；用藥咨詢；藥學服務；合理用藥

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種慢性疾病，嚴重影響中老年人的生活質量和獨立生活能力，已成為導致失能和醫療費用支出的主要原因[1]。賀麗英等[2]開展的Meta分析結果顯示，我國60歲以上人群骨質疏松癥患病率達36%。藥物治療在骨質疏松治療中占重要地位[3]，安全、合理地用藥是促進療效發揮的重要保障。我院是以骨科為重點科室的綜合性三級甲等醫院，用藥咨詢中心作為其服務部門，在指導骨質疏松患者用藥方面積累了豐富的實踐經驗。現就我院2016年接待的骨質疏松用藥咨詢數據進行分析，并對多年咨詢工作遇到的典型案例進行介紹，為同行開展骨質疏松相關咨詢提供數據支持和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2016年北京積水潭醫院新街口院區用藥咨詢中心的藥物咨詢記錄。

1.2 方法

從“用藥咨詢登記系統”中提取相關數據，匯總涉及的藥品名稱，以骨質疏松治療藥物為標準，篩選相關數據，作為骨質疏松咨詢記錄。應用Excel 2013軟件對所有咨詢數據和篩選出的骨質疏松咨詢記錄所涉及的咨詢人員信息（性別和年齡）、咨詢藥物名稱、咨詢問題內容進行匯總和分析。

2 結果

2.1 咨詢人員情況

2016年，我院用藥咨詢中心共接待咨詢患者1 867例次，其中咨詢骨質疏松用藥相關問題的720例次，占38.56%。由表1可見，在骨質疏松用藥咨詢中，女性患者較多，約為男性的3倍；患者年齡以50～65歲居多，占45.28%。

表1 2016年咨詢骨質疏松用藥人員情況(n＝720)

2.2 咨詢藥品情況

2016年，我院回答的所有咨詢問題中，涉及藥物7 416例次，其中涉及骨質疏松具體藥物3 242例次（占43.72%）；咨詢例次最多的為鮭魚降鈣素噴鼻劑(2 027例次，占62.52%)。詳見表2。

2.3 咨詢問題情況

2016年，我院所有咨詢問題共7 600例次，其中咨詢骨質疏松用藥相關內容的3 169例次，占41.70%。其中，“用法用量”相關咨詢最多，達 1 022例次，占32.25%。詳見表3。

3 典型問題分析

3.1 咨詢人員情況

由表1可見，骨質疏松用藥咨詢者中，50～65歲人 群最多，女性多于男性，這與流行病學調查數據基本相符[3－5]。提示咨詢藥師在開展骨質疏松用藥咨詢過程中，可結合流行病學數據，針對骨質疏松高發人群特點，制訂有針對性的用藥指導方案和患者教育內容，提高用藥指導作用和患者對用藥指導的接受度。

表2 2016年骨質疏松用藥咨詢涉及具體藥品情況

表3 2016年各類骨質疏松用藥咨詢問題數量及構成比

3.2 咨詢藥品情況

由表2可見，鮭魚降鈣素噴鼻劑是咨詢例次最多的抗骨質疏松藥物，原因可能如下：1）該藥為治療骨質疏松引起骨痛的常見藥物，處方量大；2）該藥為噴鼻劑，相對于口服藥物而言，使用方法較為特殊，患者不易掌握其用法；3）該藥貯存方法較特殊（開啟前2～8℃冷藏保存，開啟后室溫不超過25℃放置，最長可使用4周），如操作不當易出現無法噴出藥液情況；4）該藥主要成分為降鈣素，患者不易理解其作用機理，常出現“骨質疏松需補鈣劑，為什么要用降鈣素治療”的疑惑；5）我院臨床醫師及調劑窗口藥師已形成指引患者前往用藥咨詢中心咨詢較為復雜藥品使用方法的習慣。提示醫療機構如開展藥物咨詢工作，可將使用量較多、使用方法較為特殊的藥品作為主要著力點之一，并加強咨詢藥師與臨床醫護人員、調劑藥師間的聯系和合作，以促進藥物咨詢工作的長期發展。

3.3 咨詢問題情況

由表3可見，“用法用量”“藥品注意事項”“特殊劑型指導”是骨質疏松用藥咨詢中最常見的3類問題。其中“用法用量”以咨詢雙膦酸鹽的服用方法為主，“藥物注意事項”以“服用阿侖膦酸鈉應注意什么”“服用鈣劑擔心腎結石”“服用維生素D是否會過量”等問題居多，“特殊劑型指導”則主要為鮭魚降鈣素噴鼻劑的使用方法指導。這與我院所有藥物咨詢常見問題匹配，提示咨詢藥師或窗口調劑藥師在提供藥學服務中，應加強對患者“用法用量”“藥品注意事項”“特殊劑型使用”方面的指導。

3.4 典型咨詢問題

3.4.1 用法用量

問題1：阿侖膦酸鈉腸溶片應如何服用？

答：每周固定1天早晨空腹時，用1大杯白開水（175～250mL），服藥1片；服藥后30min內不要躺臥；至少30min后，才可吃飯和服用其他藥物；如需同時服用鈣劑，鈣劑可在睡前服用；如漏服1次每周劑量，應在記起的早晨服用1片，若距離下一次服藥時間＜3 d，不需補服，之后按照最初服藥規律繼續服藥。記憶不好的老年患者可在日歷上進行標記，以免遺忘。

問題2：口服阿侖膦酸鈉維D3片，為什么還聯合使用骨化三醇膠丸？

答：每周服用阿侖膦酸鈉維D3片1片能提供相當于每天400 U的維生素D3，加上日曬和食物源性的維生素D3，基本能滿足指南建議的800～1 200 U／d的維生素D3攝入量[3]，但部分患者服用后可能維生素D仍不足，需額外補充。國際骨質疏松基金會建議老年人血清25羥維生素 D(25 OHD)水平不小于30 ng／mL（75 nmol／L）以降低跌倒和骨折風險[6]。臨床醫師一般根據患者具體情況，如患者的25 OHD、血鈣、尿鈣等生化指標，決定是否聯用維生素D或維生素D類似物[3]。

問題3：鈣劑的正確服用時間？

答：口服鈣制劑，以清晨和臨睡前各服用1次為佳，如采取1日3次的用法，最好于餐后1.0～1.5 h服用，以減少食物對鈣吸收的影響；若選用含鈣劑量高的制劑（如鈣爾奇D），則以每晚睡前服用為宜，因為人體血鈣水平在后半夜及清晨最低，臨睡前服用可使鈣制劑得到更好的利用[7－8]。

3.4.2 藥品注意事項

例1：患者，女，80歲，67 kg，嚴重骨質疏松伴骨痛，醫師處方“碳酸鈣D3片、骨化三醇膠丸、阿侖膦酸鈉維D3片、鮭魚降鈣素鼻噴劑”。咨詢問題為血尿酸高及腎功能不好(肌酐170μmol／L)時，這些藥物可否使用。藥師分析，患者高尿酸血癥，應禁用碳酸鈣D3片，否則會產生尿酸性結石；患者肌酐170μmol／L，計算肌酐清除率為24.68mL／min，屬于嚴重腎功能不全，不推薦使用阿侖膦酸鈉維D3片。最后，藥師與醫師協商更改了治療方案。

例2：患者因骨質疏松骨折，醫師處方阿侖膦酸鈉維D3片，患者家屬咨詢服用此藥是否對骨折有影響。其實，現有的多數抗骨質疏松藥物對骨折修復和骨折愈合無不良影響。阿侖膦酸為抗骨吸收抑制劑，可能會使骨折修復過程中的骨痂變大，但此種大骨痂也可能提供更高的生物力學剛度和強度。因此，規范化的常規劑量的阿侖膦酸對骨折愈合無不利影響，可考慮使用[9]。

例3：患者因骨質疏松伴骨痛，醫師處方鮭魚降鈣素噴鼻劑，咨詢能否長期使用。不能。因為鮭魚降鈣素雖具有中樞性鎮痛作用，可能通過抑制疼痛介質（如內啡肽等）的釋放，或直接作用于下丘腦而發揮作用，但長期使用可出現脫逸現象，甚至增加惡性腫瘤風險，一般連續使用不應超過3個月，不建議長期使用[10－11]。

3.4.3 特殊劑型指導

問題1：鮭魚降鈣素鼻噴劑（密蓋息）使用方法是什么？

答：1）該藥規格為200 U／噴，每瓶14～16噴；2）初次使用時，用力按壓3次，使窗口由紅色轉為綠色；3）用藥時呈坐位，頭略向前傾；4）將鼻噴嘴插入鼻孔，方向保持豎直，快速用力按壓到底，使噴液呈霧狀進入鼻腔，深吸氣以免藥液流出；5）首次噴藥后窗口出現數字“1”，表示已用藥1次；6）鼻噴劑初次使用前需放入冰箱冷藏保存（2～8℃）；7）開啟使用后，必須常溫保存（不超過25℃）、豎直放置，并在4周內用完；8）如每天噴1次，每次1噴，噴鼻時間應固定，只噴1側鼻孔1次，第2天再更換，以后2個鼻孔交替噴。

問題2：患者電話咨詢為什么鮭魚降鈣素鼻噴劑每次噴的量少且不成噴霧？

答：藥師經過仔細詢問發現，患者使用前未進行排氣，且每次使用時都躺臥姿勢，從而導致上述問題出現。因此，藥師向患者介紹了該藥的正確使用方法及相關注意事項。

3.4.4 基本信息

問題1：鈣劑每日應服用多少？

答：不同人群每日鈣劑需要量不同，以50歲以上人群為例，中國營養學會推薦的每日鈣攝入量為1 000mg，除去飲食中的鈣（約400mg／d），每天還需額外補充約600mg元素鈣[3]。目前，國內上市的鈣制劑有碳酸鈣、枸櫞酸鈣（檸檬酸鈣）、葡萄糖酸鈣等，不同鈣補充劑元素鈣含量有差異，具體每日服用劑量視具體藥物而定[12]。

問題2：患者骨質疏松缺鈣，為何還要使用降鈣素？

答：降鈣素的作用是減弱溶骨過程，增強成骨過程，使骨組織釋放的鈣磷減少，使鈣磷沉積增加，因此，該藥降低的是血鈣與血磷含量[13]。

3.5 不良反應

例1：患者，女，67歲，診斷為嚴重骨質疏松，靜脈滴注唑來膦酸注射液（密固達）后發熱至39℃以上，咨詢原因。藥師分析，唑來膦酸與所有含氮的雙膦酸鹽一樣，可致急性一過性用藥反應，主要因為雙膦酸鹽類通過干擾破骨細胞的甲羥戊酸代謝途徑，阻斷香葉基焦磷酸（IPP）向法尼基焦磷酸（FPP）轉換，而達到治療骨質疏松的目的，但在藥理作用發揮的同時，可導致IPP在體內蓄積，間接激活T淋巴細胞分泌多種細胞因子（腫瘤壞死因子－α、γ－干擾素和白細胞介素6等），引發急性期反應。唑來膦酸注射液（密固達）因單次滴注劑量為5mg，使IPP蓄積較多，急性一過性用藥反應的發生率較其他雙膦酸鹽略高[14－15]。藥師回答，這是該藥引起的一過性發熱反應，屬正常現象，通常在3 d內逐漸緩解，可使用非甾體抗炎藥物（如對乙酰氨基酚緩釋片等）對癥治療[16]。

例2：患者，女，60歲，因嚴重骨質疏松伴骨痛和腰椎間盤突出，口服洛索洛芬鈉片和鹽酸乙哌立松片，并肌注鮭魚降鈣素注射液，用藥6 h后出現惡性、嘔吐、面部潮紅，醫師無法判斷是哪種藥物引起的不良反應，前來咨詢解決辦法。藥師分析，由多年的經驗考慮鮭魚降鈣素引起上述癥狀可能性大，主要原因在于人體除了骨骼外，血管、胃腸、膀胱等其他器官／部位同時存在降鈣素受體，降鈣素刺激這些受體，可導致靶器官功能改變，出現相應的藥理性癥狀（血管方面，毛細血管擴張，導致面色潮紅；胃腸道方面，蠕動、收縮、擴張，導致胃部惡心、嘔吐）[17－18]。藥師回答，這些不良反應癥狀可能因肌肉注射鮭魚降鈣素注射液而導致，建議延長給藥間隔，1周注射2次；注射時從冰箱取出藥品5min后再注射；選擇下午或晚間給藥（兩餐之間給藥會減少惡心、嘔吐等不良反應的發生）；待患者耐受后，改為每日注射。2周后，患者告知上述癥狀已好轉，更改為每日注射，未再出現上述癥狀[19]。

4 結語

骨質疏松用藥是我院藥物咨詢的主要內容之一，分析發現，“用法用量”“用藥注意事項”“特殊劑型”是骨質疏松患者重點關注的內容。在北京市醫院管理局的倡導下，我院藥師針對上述問題，結合我院工作基礎、藥品說明書、國內外最新指南、專家共識、相關文獻等，編寫了《骨質疏松用藥咨詢標準化手冊》，以期為從事用藥咨詢工作的藥師、臨床醫師及有相關知識需求的患者提供幫助。

[1]黃喜順，黃 晶，譚相斌，等.中老年人骨質疏松癥危險因素的Meta分析[J].中華保健醫學雜志，2015，17（3）：230－231.

[2]賀麗英，孫 蘊，要文娟，等.2010－2016年中國老年人骨質疏松癥患病率Meta分析[J].中國骨質疏松雜志，2016，22（12）：1590－1596.

[3]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診治指南（2011年）[J].中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2－17.

[4]International Osteoporosis Foundation.The Asian Audit：Epidemiology，costs and burden of osteoporosis in Asia[J／OL].http：／／www.iofbonehealth.org／publications／asian－audit－2009.htmL.

[5]Zhu H，Fang J，Luo X，et al.A survey of bone mineral density of healthy Han adults in China[J].Osteoporosis Int，2010，21（5）：765－772.

[6]Holick MF，Binkley NC，Bischoff－Ferrari HA，et al.Evaluation，treatment，and prevention of vitamin D deficiency：an Endocrine Society clinical practice guideline[J].JClin Endocrinol Metab，2011，96（7）：1911－1930.

[7]叢 琳，路國紅.鈣制劑正確選擇及合理應用[J].中國現代藥物應用，2010，4（2）：128.

[8]王曉芝.鈣制劑的合理應用[J].社區醫學雜志，2007，5（3）：20－21.

[9]邱貴興，裴福興，胡偵明，等 .中國骨質疏松性骨折診療指南[J].中華骨與關節外科雜志，2015，8（5）：371－374.

[10]肖建德，閻德文.實用骨質疏松學[M].第2版.北京：科學出版社，2012：328.

[11]廖二元.骨質疏松防治的現狀與進展[J].藥品評價，2013，10（5）：15－21.

[12]中國老年學學會骨質疏松委員會.中國人群骨質疏松癥防治手冊[M].北京：人民衛生出版社，2013：94.

[13]鄭 林，肖漣波.鮭魚降鈣素治療骨質疏松癥的臨床應用進展[J].風濕病與關節炎，2014，3（10）：64－66.

[14]Dicuonzo G，Vincenzi B，Santini D，et al.Fever after zoledronic acid administration is due to increase in TNF－alpha and IL－6[J].J Interferon Cytokine Res，2003，23（11）：649－654.

[15]Khajuria DK，Razdan R，Mahapatra DR.The combination therapy with zoledronic acid and propranolol improves the trabecularmicroarchitecture and mechanical property in an ratmodel of postmenopausalosteoporosis[J].JOsteoporos，2014，2014：586431.

[16]趙 蕾.唑來膦酸注射液治療絕經后骨質疏松癥所致不良反應及相關因素分析[J].藥物不良反應雜志，2016，18（2）：116－120.

[17]Novartis Pharmaceuticals Corporation（per FDA）.Product Information：Miacalcin（R）subcutaneous injection，intramuscular injection，calcitonin salmon subcutaneous injection，intramuscular injection[J].EastHanover NJ，2014，14：107－110.

[18]龍德華.不同鮭魚降鈣素注射劑治療骨質疏松癥的代謝特征及不良反應分析[J].中國當代醫藥，2013，20（1）：74－76.

[19]楊 琳.不同鮭魚降鈣素注射劑治療的不良反應分析[J].求醫問藥，2012，10（7）：824－825.

Drugs Consultation of Osteoporosis in a Hospital in 2016

Liang Jianhua，Lin Ping，Chen Ning，Zheng Tingting，Zhen Jiancun
（Department of Pharmacy，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing，China 100035）

Ob jective To analyze the consultation content on osteoporosis drugs in order to provide reference for pharmacists to carry out relevant consulting work.M ethods According to consultants，consulting drugs and consulting content，the consultation records on osteoporosis drugs in a hospital in 2016 were analyzed.Resu lts In 2016，the proportions of osteoporosis drugs related consultations in the total consultations on consultants，consulting drugs and consulting content were 38.56%，43.72% and 41.70%，respectively.The main osteoporosis drug related consultations were from 50－65 years old，women patients，on salmon calcitonin nasal spray or on″usage or dosage″.Conclusion The pharmacists′summary and analysis of the consultation records can be found in the common problems in drug counseling，which is helpful for the pharmacists to carry out targeted and practical counseling work to better reflect their own value.

osteoporosis；drug consultation；pharmaceutical care；rational drug use

R589.5

A

1006－4931(2017)08－0076－05

2017－02－08)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.022

梁健華，女，大學本科，主管藥師，研究方向為用藥咨詢及藥學服務，（電話）010－58516127（電子信箱）2429767530＠qq.com。

甄健存，女，大學本科，主任藥師，研究方向為藥事管理，（電話）0 1 0－5 8 5 1 6 0 0 3（電子信箱）z h e n j i a n c u n＠1 6 3.c om。