指動脈皮瓣在基層醫院中的應用

宋杰 陳光勝 黃楚華

指動脈皮瓣在基層醫院中的應用

宋杰 陳光勝 黃楚華

目的 研究指動脈皮瓣在基層醫院中應用的可行性。方法 13例(14指)指端、指腹缺損的患者為研究對象,均采用帶有指神經背側支的指動脈逆行島狀皮瓣修復手術治療,觀察臨床效果。結果 13例(14指)皮瓣全部成活。1例于術后24 h內即出現靜脈危象,部分拆除蒂部傷口縫線后,危象解除。1例術中皮瓣蒂長度不夠,行指關節屈曲后克氏針制動,縫合皮瓣,2周后拔除克氏針,行關節功能鍛煉。13例患者術后均得到隨訪,皮瓣色澤紅潤,彈性好,手指外形飽滿,手指感覺部分恢復,手指關節活動正常。結論 指動脈皮瓣成活率高,外形好,感覺效果好,患者易接受,技術難度一般,易于掌握,適合在基層醫院中推廣。

指動脈皮瓣；基層醫院

手指皮膚、軟組織乃至骨的缺損在臨床上是較為常見的損傷,其治療原則是最大程度地恢復患指功能以及外觀［1-4］。本院2014年11月～2015年6月采用同指帶神經的指動脈逆行島狀皮瓣修復手指遠端及指腹皮膚軟組織缺損13例(14指),所有皮瓣均成活,修復效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年11月～2015年6月收治的13例(14指)患者,年齡在32～63歲。其中食指5例(指腹缺損2例,指端缺損3例),中指6例(指端缺損6例),環指3例(指端缺損3例)。創面面積最大為2.5 cm×2.0 cm,最小為1.5 cm×1.0 cm。為指腹部分缺損或指端缺損伴有肌腱、指骨斷端的外露。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 本組病例均為急診手術。采用神經阻滯麻醉,上臂空氣止血帶下清創(不過度驅血),徹底清除污染及失活組織,標記指固有神經殘端(一般為所取皮瓣的對側)；修復肌腱和甲床,必要時行甲根切除。據所測的創面面積,設計皮瓣及血管蒂的長度,所取皮瓣位置多在近節指體處,盡量采用近節指體偏背側皮瓣,因此處皮膚松弛,皮瓣切取后大多能直接縫合,避免了二次取皮植皮。于皮瓣遠側切口,呈鋸齒狀以防瘢痕攣縮,向遠端延伸至指端或指腹的創面。皮瓣遠端設計成一三角形皮片以利于皮瓣旋轉后皮瓣蒂部的覆蓋,于皮下組織的淺層向兩側分離皮膚。于深筋膜下切取皮瓣,自皮瓣背側開始,按照所設計皮瓣面積的大小,從背側邊緣切開皮下組織、筋膜［5,6］；在伸肌腱帽的表層分離皮瓣,保護伸肌腱表面的筋膜組織以利于植皮皮片的成活。結扎指固有動脈沿途向掌側發出的各支,筋膜瓣的寬度為0.6～0.8 cm,解剖皮瓣至旋轉點,不超過中節指的遠側1/3段,切斷指神經背側支并標記,結扎并切斷指固有動脈近端,將皮瓣連同其皮下筋膜、血管神經蒂一并掀起,皮瓣游離后向遠側游離血管束,解剖需仔細,必要時可使用顯微鏡,避免損傷血管,直至獲得皮瓣轉移所需的血管蒂長度。松止血帶,檢查皮瓣是否邊緣滲血明顯,皮瓣色澤紅潤。旋轉皮瓣覆蓋創面,將指神經的背側支與對側之前所標記的指神經殘端吻合［7,8］,皮瓣供區止血后縫合,若張力較大則行皮片植皮,加壓包扎。

1.2.2 術中注意點 軸線為指動脈,皮瓣位于其背側；解剖面在指伸肌腱腱膜表面。

1.2.3 皮瓣切取范圍 兩側不超過指掌、背側正中線,近端到指根橫紋；在游離指神經血管束時,宜帶適當的周圍組織,以確保皮瓣的靜脈回流并防止血管痙攣。

2 結果

13例(14指)皮瓣全部成活。1例于術后24 h內即出現靜脈危象,部分拆除蒂部傷口縫線后,危象解除。1例術中皮瓣蒂長度不夠,行指關節屈曲后克氏針制動,縫合皮瓣,2周后拔除克氏針,行關節功能鍛煉。13例患者術后均得到隨訪,皮瓣色澤紅潤,彈性好,手指外形飽滿,手指感覺部分恢復,手指關節活動正常。

3 討論

本組全部為急性外傷病例,且均有肌腱、指骨的外露,普通的皮片植皮難以成活,須行皮瓣修復治療［9,10］。目前皮瓣的種類有帶蒂島狀皮瓣、隨意皮瓣以及需要吻合血管的游離皮瓣。吻合血管的游離皮瓣,如大魚際皮瓣、小腿后內側穿支皮瓣、足拇趾趾腹腓側游離皮瓣游離移植等,因其皮瓣質地接近,感覺恢復好,功能良好,是理想的皮瓣［11,12］；但此類皮瓣需要吻合細小血管,手術較為精細復雜,對顯微技術要求高,手術時間長、風險大,患者不易于接受,尤其在基層醫院應用難度較大。在基層醫院應用較多的皮瓣為隨意皮瓣。

本文研究結果顯示,13例(14指)皮瓣全部成活。1例于術后24 h內即出現靜脈危象,部分拆除蒂部傷口縫線后,危象解除。1例術中皮瓣蒂長度不夠,行指關節屈曲后克氏針制動,縫合皮瓣,2周后拔除克氏針,行關節功能鍛煉。13例患者術后均得到隨訪,皮瓣色澤紅潤,彈性好,手指外形飽滿,手指感覺部分恢復,手指關節活動正常。

此類皮瓣手術簡單、安全,但有許多不足之處［13-15］：①外形差,較為臃腫,尤其是腹部帶蒂皮瓣,需多次行皮瓣修整；②在基層醫院,所面對的患者大部分為重體力勞動者,年齡50歲左右較多,手指靈活性相對較差,行鄰指皮瓣皮瓣手術張力較大,有皮瓣撕脫可能,應用范圍相對縮小。作者曾遇到一病例,患者肥胖,腹部脂肪較厚,行鄰指皮瓣手術,術中因患指靈活性差,皮瓣縫合后邊緣撕脫,改行指動脈皮瓣手術,術后恢復良好；③此類皮瓣均需要制動一定時間后二期斷蒂,常出現手指乃至肩、肘關節功能障礙；④手指皮瓣無感覺,需再次手術重建感覺,且后期重建感覺難度更大。

帶神經的指動脈逆行島狀皮瓣移位可一次手術重建手指,外形與感覺較好,靜脈回流尚可,相比游離皮瓣手術難度小,成功率高。其與傳統局部轉移皮瓣相比優點如下：①外形較好；②耐磨；③手術于同一指進行,不損傷其余手指,供區創面大部分可直接縫合,減少了二次損傷；④成活率高；⑤患肢不需長期制動,功能障礙率低；⑥除指動脈損傷外無明顯手術禁忌證；⑦對因手指靈活性差不能行鄰指皮瓣手術的病例仍適用；⑧總住院時間縮短,住院費用減少；⑨帶神經吻合后皮瓣感覺不同程度恢復,對指端及指腹缺損者優勢更為明顯。

綜上所述,指動脈皮瓣成活率高,外形好,感覺效果好,患者易接受；技術難度一般,易于掌握,適合在基層醫院中推廣。

［1］李桂石,王增濤,朱磊,等.指動脈皮支與指掌側固有神經比鄰關系及其臨床意義.中國臨床解剖學雜志,2008,26(1):25-28.

［2］薛云皓,田光磊.指端軟組織損傷的修復與重建.實用手外科雜志,2005,19(1):33-36.

［3］阮建春,施耘,劉群,等.應用不同種類皮瓣修復手指深度燒傷.中國修復重建外科雜志,2007,21(12):1277-1280.

［4］張德輝,左新成,黃昌林.指動脈逆行島狀皮瓣的臨床應用.中華手外科雜志,2003,19(3):168.

［5］謝仁國,湯錦波,成紅兵,等.逆行指動脈橋式皮瓣的應用.中國修復重建外科雜志,2002,16(3):181-182.

［6］王凱夫.指動脈逆行島狀皮瓣在手指皮膚缺損中的應用.創傷外科雜志,2007,9(4):365.

［7］趙科,鄭煥榮,熊飛躍,等.指動脈背側支逆行皮瓣在指端缺損中的應用.實用骨科雜志,2008,14(3):172-174.

［8］徐招躍,袁臨益.指動脈背側支島狀皮瓣在手指軟組織缺損中的應用.實用中西醫結合臨床,2008,8(1):25-26.

［9］李啟朝,張雙喜,陳振喜,等.指動脈中段背側支島狀皮瓣的設計與應用.中華整形外科雜志,2011,27(5):340-342.

［10］鄧葵,盧耀軍.不同術式的指動脈島狀皮瓣在手部皮膚缺損中的應用.現代醫學,2013(3):181-183.

［11］陳景明,王善濤.指動脈背側支皮瓣在指端缺損修復中的應用.中國基層醫藥,2011,18(s1):36-37.

［12］金光哲,巨積輝,李雷,等.指動脈背側支皮瓣的解剖學基礎及臨床應用.中國臨床解剖學雜志,2012,30(4):452-455.

［13］王進剛,李善祥,趙國棟,等.改良鄰指指動脈逆行島狀皮瓣的應用.中華手外科雜志,2005,21(5):295-296.

［14］陳堅,索鵬,王浩杰,等.指動脈島狀皮瓣的臨床應用.海南醫學,2005,16(6):86-87.

［15］章峰火,郭翱,包梁杰,等.鄰指指動脈島狀皮瓣在修復斷指軟組織缺損中的應用.浙江臨床醫學,2009,11(11):1179-1180.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.06.036

2017-01-10］

435300 蘄春縣人民醫院骨科