脊柱關節炎患者骨質疏松的診斷現狀

劉佳滟 薛愉 萬偉國* 劉從進

1.復旦大學附屬華山醫院風濕科，上海 200040 2.復旦大學附屬華山醫院核醫學科，上海 200040

脊柱關節炎(spondyloarthritis，SpA)是一類以累及脊柱和外周關節，或者關節、韌帶和肌腱為主要表現的慢性炎癥性風濕病的總稱，主要臨床癥狀為炎性背痛、不對稱的周圍性寡關節炎、起止點炎，以及某些器官損害如前葡萄膜炎、銀屑病和慢性炎癥性腸病。這一組疾病包括強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)、銀屑病關節炎、炎癥性腸病關節炎、反應性關節炎及未分化脊柱關節炎。

骨質疏松或低骨量在脊柱關節炎患者中普遍存在，骨質疏松癥造成的骨痛和病理性骨折對脊柱關節炎患者的生活質量造成了較大影響。2016年發表的國際脊柱關節炎專家協作組(ASAS)對脊柱關節炎并發癥的多中心橫斷面研究發現，骨質疏松癥是脊柱關節炎最常見的并發癥，總患病率約為13%，其中中國為25%，而腰椎骨折總患病率為2%[1]。這一研究中納入的骨質疏松診斷標準為股骨頸、全髖或腰椎骨密度T值<-2.5、或存在非暴力性骨折、或正接受抗骨質疏松治療，或曾診斷為繼發性骨質疏松癥。事實上，因檢查方法、檢查部位、脊柱關節炎分型、病程長短和治療方法的不同，測得的脊柱關節炎患者骨密度情況及骨質疏松發病率存在較大差異。本文主要對脊柱關節炎患者骨密度測量和骨質疏松診斷現狀進行綜述。

1 檢查方法

歷史上曾用于骨密度檢測的X線片光吸收法、單能X線吸收測量法等因不夠準確、輻射劑量較大等問題，已不再使用。而X線片測定法不能對骨量減少進行量化評估，主要用于非暴力性骨折的診斷。目前骨密度的主要檢測方法包括雙能X線吸收法(DXA)、定量超聲、定量CT(QCT)等。

1.1 最常用的檢測方法

最常用的檢測方法為雙能X線吸收法。世界衛生組織發布的骨質疏松癥診斷標準為：絕經后女性和50 歲以上男性使用DXA 測得的股骨頸骨密度，參照白種人年輕女性峰值骨量減少2.5標準差(-2.5SD)及以上。中國人骨質疏松癥診斷標準專家共識(第三稿·2014版)推薦，也可使用低于峰值骨量2標準差(-2.0SD)，或者骨量下降25%作為診斷標準[2]。對于兒童、絕經前婦女以及小于50 歲的男性，其骨密度水平用Z值表示，Z值=(測定值-同齡人骨密度的均值)/同齡人骨密度標準差。國際臨床骨密度協會(ISCD)官方立場指出，Z值等于或小于-2.0，表示“骨密度低于同齡人”[3]。

DXA方法穩定，具有大范圍的循證醫學數據及參考數據庫，為臨床骨質疏松診斷和隨訪提供了可靠的依據。而且DXA輻射劑量比較低，設備易于獲得，操作簡便，價格又較便宜，從而獲得了廣泛的應用。

但是，由于各檢測儀器采用的正常參考數據庫的差異，不同儀器檢測所得的T值和Z值會有所差異。此外，DXA最大的問題是其獲得的是面積骨密度，不能區分皮質骨與松質骨，也不能區分椎體與脊柱關節炎所致的韌帶骨贅、關節面融合等病理成骨，且易受骨骼尺寸大小和軟組織密度的影響。骨骼尺寸大而實際骨密度低的患者，測得的骨密度可能正常，而骨骼尺寸較小而實際骨密度正常的患者，測得的骨密度可能偏低。

1.2 跟骨定量超聲

跟骨定量超聲通過被測物體對超聲波的吸收或衰減，以及超聲波的反射來反映被測物體的幾何結構。具有簡便、無輻射損傷、價格便宜、易于攜帶等優點。而且與DXA僅關注骨的質和量不同，由于松質骨的衰減機制主要為散射，皮質骨的衰減機制主要為吸收，跟骨定量超聲還可以反映骨結構的幾何分布和承重因素。但由于缺乏統一的診斷標準和正常參考數據庫，其診斷價值還需進一步探討。

1.3 定量CT

定量CT測定的是三維骨密度，即真正的骨密度。可以區分皮質骨與松質骨，亦可排除韌帶骨贅等病理成骨的干擾，可以比較準確地評估脊柱關節炎患者的骨密度，亦可較好地評價患者骨礦鹽丟失情況和椎體壓縮性骨折的發生可能性。2007年ISCD給出了單斷面QCT(single-slice QCT)所得椎體BMD的閾值：BMD≥120 mg/cm3為骨密度正常；80～120 mg/cm3為骨量減少；BMD≤80 mg/cm3為骨質疏松[4]。但這一標準沒有考慮到性別、年齡等造成的生理性骨量差異。亦有學者參考DXA判定方法，采用計算T值<-2來診斷骨質疏松[5]，但是由于QCT法測得的骨密度標準差和骨量隨年齡下降曲線與DXA法不同，診斷骨密度的T值閾值也有所不同。事實上，以腰椎壓縮性骨折的發生率為參照，DXA法中的T值-2.5約相當于QCT法中的T值-3.4[4]。此外，2015年ISCD官方立場指出，股骨頸和全髖區由QCT二維投影計算所得的T值與DXA所得的T值等價，可用于骨質疏松診斷[6]。

自1992年首次用于研究脊柱關節炎患者的骨質疏松，QCT被認為是評價脊柱關節炎患者骨密度比較準確的檢測方法。我國自2010年起亦有學者將QCT應用于脊柱關節炎患者骨密度的評價中[5]，但目前缺乏黃種人的參考數據庫，且由于該測定方法需要相應的體模和配套軟件，QCT在我國并不普及。

綜上，QCT法是檢測脊柱關節炎患者骨質疏松最為準確的方法，而在實際臨床應用中，DXA法是目前國內檢測脊柱關節炎患者骨質疏松最廣泛和有效的方法。

2 檢查部位

對于應用DXA評價脊柱關節炎患者的骨密度水平，常見的檢測部位有腰椎前后位、腰椎側位、股骨頸、髖區、前臂等。

由于脊柱關節炎患者易并發腰椎壓縮性骨折，故首先考慮的骨密度檢查部位為腰椎。但是由于脊柱關節炎患者發生骨質疏松的同時，伴有新骨形成，如韌帶骨贅、椎體韌帶骨化、小關節融合等，腰椎前后位DXA測得的骨密度誤差較大。Kaya等[7]隨訪了21名未經藥物治療的AS患者骨密度，發現經過兩年，股骨頸和總股骨的BMD顯著降低，而腰椎前后位BMD則上升了3.4%。Korkosz等[8]隨訪了15例AS患者腰椎骨密度，發現經過10年，QCT測得脊柱松質骨的骨礦含量降低了18.1 mg/cm3，而腰椎前后位DXA測得的骨密度則增加了0.15 g/cm2。可見腰椎前后位DXA不適合于測量脊柱關節炎患者的骨密度。

為了減少病理成骨對腰椎骨密度測量的影響，有學者采用其他部位檢測骨密度，但各部位的檢測結果存在很大差異。如Klingberg等[9]測量了204名強直性脊柱炎患者的不同部位骨密度，發現女性患者腰椎側位、全髖區、股骨頸、全橈骨的骨質疏松發生率分別為26.4%、0.5%、4.9%、8.4%，男性患者全髖區、股骨頸、全橈骨的骨質疏松發生率分別為0.9%、5.1%、8.7%。而Grazio等[10]測量了69名銀屑病關節炎患者不同部位的骨密度，發現股骨頸的骨質疏松發生率為全髖區的兩倍。

因此，測量部位對脊柱關節炎患者的骨密度測量結果影響較大，選擇合適的測量部位對于評價脊柱關節炎患者的骨量變化至關重要。考慮到非暴力性骨折的發生部位，腰椎側位和股骨頸是DXA法評價脊柱關節炎患者骨密度比較合適的測量部位。

3 各型脊柱關節炎患者的骨質疏松發病率差異

3.1 強直性脊柱炎

由于測量方式的差異，不同文獻得出的強直性脊柱炎患者骨質疏松發生率差異較大。Davey-Ranasinghe等[11]回顧了1994年至2013年間發表的10篇文獻，認為綜合考量，病程超過十年的強直性脊柱炎患者骨質疏松的發生率約為25%。van der Weijden等[12]回顧了2001年至2011年間發表的7篇文獻，認為病程不足10年的強直性脊柱炎患者骨質疏松發生率在股骨頸測量為13%，在腰椎測量為16%。以中國人為樣本的調查得到了相似的結論。孔維萍[13]等通過雙能X線法評估了1051例強直性脊柱炎患者，骨質疏松(以T<-2為標準)發生率在腰椎為26.83%，在股骨頸為7.33%，在股骨粗隆為11.23%。丁明等[14]通過腰椎定量CT評估了66例患者，骨質疏松發生率為39.4%。可見，骨質疏松在強直性脊柱炎患者中普遍存在。

3.2 銀屑病關節炎

Grazio等[10]測量了79名銀屑病關節炎患者腰椎、全髖區和股骨頸的骨密度，發現各區域的骨密度均與對照組相比無顯著差異。Pedreira等[15]測量了45名患銀屑病關節炎的絕經后婦女的腰椎、全股骨和全身骨密度，發現與年齡及BMI配對的對照組相比，骨密度無顯著差異，但骨質疏松性骨折發生率增加。二研究均未區分銀屑病關節炎的亞型，這可能造成選擇偏倚。目前仍未見以中國人為樣本的銀屑病關節炎患者骨質疏松發生率的統計。但對于銀屑病患者，竇清惠等[16]用DXA法測定了61名男性銀屑病患者腰椎及股骨頸骨密度，發現其顯著低于對照組。關于銀屑病關節炎患者骨質疏松發病率是否增加這一問題仍有待商榷。

3.3 炎癥性腸病關節炎

炎癥性腸病患者骨質疏松發生率在各研究中有較大差異，曾有文獻報道可高達42%[17]。但是由于DXA并非炎癥性腸病患者的常規檢測，進行檢測的患者多存在骨質疏松危險因素，造成樣本存在選擇偏倚，而且由于糖皮質激素在炎癥性腸病治療中的應用，這一數字用來評估疾病本身所致的骨質疏松可能被過于夸大。在基于廣泛人群的調查中，骨質疏松在炎癥性腸病中的發生率較低，為8%至13%[18]。對于炎癥性腸病關節炎患者的骨質疏松發生率，仍少有文獻報道。

4 疾病的不同病程

Klingberg等[9]用DXA法測量了204位強直性脊柱炎患者不同部位骨密度，發現腰椎側位、全髖區、股骨頸和全橈骨BMD均與病程明顯負相關。Korkosz等[8]隨訪了15名強直性脊柱炎患者，發現經過10年，應用QCT測得的骨密度顯著下降。但是， Kaya等[7]用DXA法測量了55名強直性脊柱炎患者骨密度，分析后認為腰椎、股骨頸和全股骨BMD均與疾病病程無顯著相關性。

Grazio等[10]用DXA法測量了69名銀屑病關節炎患者不同部位骨密度，發現腰椎、全髖區、股骨頸BMD均與病程無顯著相關性。Pedreira等[15]用DXA法測量了45名患銀屑病關節炎的絕經后婦女的腰椎、全股骨和全身骨密度，認為骨密度與疾病病程無明顯相關，但長病程增加壓縮性骨折風險。

脊柱關節炎患者骨質疏松的發生風險與病程的關系仍需進一步探討。

5 藥物治療的影響

除使用鈣劑、維生素D及雙膦酸鹽等常規骨質疏松治療藥物，多項研究表明，針對脊柱關節炎的TNF-α抑制劑治療可緩解脊柱關節炎患者的骨量減少。Kang等[19]隨訪了63名強直性脊柱炎患者2年，發現接受TNF-α抑制劑治療的患者，其腰椎和全股骨BMD顯著高于對照組，但股骨頸BMD無明顯差異。在一項涉及279名強直性脊柱炎患者的隨機對照研究中，經過24 w的治療，使用英夫利昔單抗的患者的腰椎和髖區BMD與安慰劑組相比均顯著上升[20]。

可見脊柱關節炎患者的骨質疏松與原發病相關，針對脊柱關節炎的藥物治療可改善患者的骨密度。

6 小結

骨質疏松或低骨量在脊柱關節炎患者中普遍存在，合理的診斷方式對于脊柱關節炎患者骨質疏松的防治以及改善患者生活質量非常重要。但目前關于脊柱關節炎相關性骨質疏松的研究有許多混亂之處，由于存在檢查方法和檢查部位的差異，各文獻間的骨密度及骨質疏松發病率常常無法比較，甚至存在相互矛盾的研究結果。目前，QCT以及腰椎側位和股骨頸DXA法被認為是檢測脊柱關節炎患者骨質疏松相對合理的方法，而脊柱關節炎的分型、病程以及藥物治療情況都會對患者的骨密度測量產生影響。對于脊柱關節炎患者骨質疏松的研究都應當注明其骨密度的測量方法、部位，是否以病程、藥物治療情況進行了分組，以及是否與相同性別、年齡者進行了配對對照。而對于初發患者，若受測量條件限制，則無論應用哪種檢測方法長期隨訪其骨密度變化，對于了解其病情變化及對癥治療仍是有意義的。