品管圈活動(dòng)在提高腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性中的應(yīng)用

周 娜

鄭州市第九人民醫(yī)院 鄭州 450053

品管圈活動(dòng)在提高腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性中的應(yīng)用

周 娜

鄭州市第九人民醫(yī)院 鄭州 450053

目的 通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，提高腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。方法 成立品管圈活動(dòng)小組，對(duì)本科室腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性進(jìn)行現(xiàn)狀把握，分析康復(fù)訓(xùn)練依從性的影響因素，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并組織實(shí)施。結(jié)果 腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性由55.6%提高至82.3%。結(jié)論 品管圈活動(dòng)提高了腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性，使更多的患者能夠積極配合康復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，提高了護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)和評(píng)判性思維能力。

腦卒中；品管圈；吞咽困難；康復(fù)訓(xùn)練；依從性；健康教育

品管圈(QCC)是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。品管圈從尊重人性出發(fā)，通過(guò)輕松愉快的現(xiàn)場(chǎng)管理方式，使員工自發(fā)的參與管理活動(dòng)，在工作中獲得滿足感和成就感[1]。吞咽困難是腦卒中患者常見(jiàn)的臨床癥狀[2]，不僅影響患者的進(jìn)食功能，引起營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能下降，同時(shí)還可增加患者吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可導(dǎo)致窒息死亡[3]。經(jīng)早期積極康復(fù)，85%以上患者的吞咽功能可得到恢復(fù)或減輕癥狀，如不及時(shí)治療，喪失最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，有可能導(dǎo)致終身鼻飼進(jìn)食[4]。本文探討品管圈活動(dòng)在提高腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組 本著自愿原則，科室6名護(hù)理人員、1名醫(yī)師、1名康復(fù)師組主動(dòng)報(bào)名，投票選出1名圈長(zhǎng)，7名圈員，護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員，本科學(xué)歷5例，大專學(xué)歷3例，平均年齡28歲。

1.2 主題選定 全體圈員用頭腦風(fēng)暴法提出主題5個(gè)，通過(guò)531評(píng)分法，按照領(lǐng)導(dǎo)重視程度、迫切性、可行性、圈能力等4個(gè)維度對(duì)每個(gè)主題進(jìn)行評(píng)分，最終，將得分最高的“提高腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性”列為本次活動(dòng)主題，活動(dòng)時(shí)間為2016-03-01—08-31。

1.3 現(xiàn)狀把握 利用查檢表對(duì)科室2016-03-14—04-04腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性及吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練影響因素進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中吞咽困難患者，意識(shí)清楚，一口量<20 mL，試驗(yàn)性吞咽評(píng)定低于1級(jí)。查檢結(jié)果顯示吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性為55.6%。吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練影響因素從不知道康復(fù)訓(xùn)練的方法和作用、醫(yī)務(wù)人員缺乏腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程復(fù)雜、家庭支持不夠、患者心理狀態(tài)、文化程度低和醫(yī)護(hù)人員督查指導(dǎo)過(guò)少等方面進(jìn)行調(diào)查。檢查結(jié)果顯示，不知道康復(fù)訓(xùn)練的方法和作用86次(43%)，醫(yī)務(wù)人員缺乏腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)43次(21.5%)，康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程復(fù)雜38次(19%)，家庭支持不夠17次(8.5%)，患者心理狀態(tài)9次(4.5%)，文化程度低4次(2%)，醫(yī)護(hù)人員督查指導(dǎo)過(guò)少3次，占1.5 %。根據(jù)查檢結(jié)果繪制柏拉圖，柏拉圖含2條縱軸，左邊表示原因的次數(shù)，右邊為原因的累計(jì)百分比。80%的錯(cuò)誤會(huì)發(fā)生在20%的錯(cuò)誤原因中，依據(jù)此理論，我們只要改善20%的錯(cuò)誤項(xiàng)目，就能改正80%的錯(cuò)誤。因此我們將患者不知道康復(fù)訓(xùn)練的方法和作用、醫(yī)務(wù)人員缺乏腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程復(fù)雜列為本次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.4 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈能力，全體圈員進(jìn)行自我評(píng)價(jià)打分，計(jì)算出圈能力為70%。本次活動(dòng)的目標(biāo)值=55.6%+(1-55.6%)×78.3%×70%=79.9%

1.5 解析 全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)患者不知道康復(fù)訓(xùn)練的方法和作用，醫(yī)務(wù)人員缺乏腦卒中吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的相關(guān)知識(shí)和康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程復(fù)雜等3個(gè)改善重點(diǎn)分別進(jìn)行深入分析，繪制魚骨圖，對(duì)找出的所有原因進(jìn)行要因分析，對(duì)所有原因進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)80/20原則，確定健康宣教資料缺乏、健康宣教流程不完善、醫(yī)務(wù)人員缺乏規(guī)范化培訓(xùn)、病人不適應(yīng)，無(wú)監(jiān)督考核機(jī)制、人力不足等12個(gè)要因。針對(duì)要因進(jìn)行了為期1周的真因驗(yàn)證，根據(jù)查檢結(jié)果繪制柏拉圖，確定健康宣教資料缺乏、健康宣教流程不完善、醫(yī)務(wù)人員缺乏規(guī)范化培訓(xùn)、無(wú)監(jiān)督考核機(jī)制、康復(fù)訓(xùn)練流程不完善為真因。

1.6 對(duì)策擬定 針對(duì)真因，圈員們運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，依據(jù)5W1H原則，制定對(duì)策達(dá)成擬定表。根據(jù)成本、效益、對(duì)策能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，運(yùn)用531評(píng)價(jià)法，優(yōu)秀為5分，一般為3分，較差為1分，共7名圈員打分，總分105分，根據(jù)80/20法則，選出84分以上為實(shí)行對(duì)策，最后整合為四項(xiàng)對(duì)策。

1.7 對(duì)策實(shí)施與檢討

1.7.1 完善健康教育資料：查閱腦卒中相關(guān)資料，制定吞咽困難病人健康宣教手冊(cè)，制定康復(fù)訓(xùn)練圖冊(cè)、溫馨提示卡、督促卡，每周進(jìn)行健康教育大講堂，設(shè)置健康健康教育園地，制作健康教育小視頻，建立微信公眾號(hào)，醫(yī)患交流微信群等。對(duì)策實(shí)施后，吞咽困難患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的知曉度，從42.3%升至63.6%，確認(rèn)為有效對(duì)策。

1.7.2 規(guī)范健康宣教流程：制定神經(jīng)內(nèi)科腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練宣教制度，規(guī)范宣教內(nèi)容。為患者建立吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練檔案，進(jìn)行個(gè)案管理。制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施表。對(duì)策實(shí)施后，吞咽困難患者對(duì)康復(fù)知識(shí)的知曉度，從63.6%升至83.6%，確認(rèn)為有效對(duì)策。

1.7.3 制定培訓(xùn)計(jì)劃，定期開(kāi)展培訓(xùn)并組織考核：制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，嚴(yán)格組織考核，對(duì)不合格者進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，直至考核達(dá)標(biāo)。對(duì)策實(shí)施后，康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)理論考核達(dá)標(biāo)率由76.7%提高至89.6%，確認(rèn)為有效對(duì)策。

1.7.4 制定監(jiān)督考核機(jī)制，納入責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：將康復(fù)訓(xùn)練健康宣教納入責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制定科室監(jiān)督考核機(jī)制，與績(jī)效考核掛鉤。對(duì)策實(shí)施后，責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量分值由95.1提高至確認(rèn)為有效對(duì)策。

1.7.5 實(shí)行醫(yī)護(hù)康一體化的工作模式，完善康復(fù)訓(xùn)練工作流程：成立醫(yī)護(hù)康責(zé)任小組：固定主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和康復(fù)治療師，對(duì)患者進(jìn)行責(zé)任制包干，全面、全程、共同參與患者康復(fù)治療。開(kāi)展醫(yī)護(hù)康一體化查房模式，共同參與患者的康復(fù)評(píng)估、治療方案的擬定、安排與實(shí)施。設(shè)康復(fù)治療床頭提示卡：醫(yī)生開(kāi)出康復(fù)治療醫(yī)囑后，由責(zé)任護(hù)士與康復(fù)師預(yù)約，填寫康復(fù)治療床頭提示卡并放于患者床頭固定位置。設(shè)計(jì)制作醫(yī)護(hù)康一體化展板并懸掛于病區(qū)走廊醒目位置。對(duì)策實(shí)施后，腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性由改善前的55.6%提高至改善后的67.8%，確認(rèn)為有效對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 全體圈員在2016-07-11—07-31進(jìn)行效果確認(rèn)，再次查檢，得出腦卒中吞咽困難患者康復(fù)訓(xùn)練依從性由改善前的55.6%提高至改善后的82.3%，通過(guò)公式計(jì)算出目標(biāo)達(dá)成率109.87%，進(jìn)步率達(dá)到48.02%，數(shù)據(jù)顯示目標(biāo)已達(dá)成。

2.2 無(wú)形成果 通過(guò)此次品管圈活動(dòng)，不僅提高了腦卒中患者吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的依從性，圈員們?cè)诮鉀Q問(wèn)題能力、個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)、責(zé)任感、自信心、和諧度、溝通協(xié)調(diào)能力、凝聚力、積極性、品管手法掌握程度等方面也得到了很大的提升。

3 討論

本次品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，提高了腦卒中患者吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練的依從性，提高了患者滿意度。吞咽困難是腦卒中后常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者脫水和營(yíng)養(yǎng)不良，影響康復(fù)進(jìn)程，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病死率。腦卒中后吞咽功能康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)、復(fù)雜的過(guò)程，需要患者和家屬的積極參與，與醫(yī)護(hù)人員密切配合才能取得滿意的效果。但目前在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，由于各種原因?qū)е履X卒中吞咽困難患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性低。本研究通過(guò)完善健康教育資料、規(guī)范健康宣教流程、定期開(kāi)展培訓(xùn)并組織考核、制定監(jiān)督考核機(jī)制，納入責(zé)任護(hù)士工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行醫(yī)護(hù)康一體化的工作模式，完善康復(fù)訓(xùn)練工作流程等措施，提高了腦卒中吞咽困難患者的康復(fù)訓(xùn)練依從性，從改善前的55.6%提高至改善后的82.3%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

本次品管圈活動(dòng)的開(kāi)展，提高了護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)。品管圈活動(dòng)是通過(guò)科學(xué)的方法找出并確定工作中存在的主要問(wèn)題，并有針對(duì)性地解決這些問(wèn)題[5]。通過(guò)本次活動(dòng)，圈員們?cè)诮鉀Q問(wèn)題能力、責(zé)任感、溝通配合、凝聚力、積極性、品管手法等方面也得到很大的提升。培養(yǎng)了護(hù)士的質(zhì)量意識(shí)和評(píng)判性思維能力，提高了護(hù)士在工作中主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

在品管圈的實(shí)施過(guò)程中，存在人力不集中，圈員們信心不足，對(duì)品管工具的使用不熟練，工作繁忙，不能保證全體圈員出席圈會(huì)等問(wèn)題，對(duì)策制定仍存在局限，不夠創(chuàng)新，需要在今后的品管圈活動(dòng)中進(jìn)行改進(jìn)。

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(收稿2016-08-14)

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