基于腎虛瘀阻論治良性前列腺增生癥專家共識*

張春和李曰慶裴曉華秦國政**

1. 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)（昆明 650021）；2. 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)

·專家共識·

基于腎虛瘀阻論治良性前列腺增生癥專家共識*

張春和1,2李曰慶2裴曉華2秦國政1,2**

1. 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)（昆明 650021）；2. 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)

良性前列腺增生癥是一種常見于中老年男性、可造成排尿障礙的良性疾病。BPH在組織學(xué)上主要表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)及腺體成分的增生，在解剖學(xué)上主要表現(xiàn)為前列腺增大（Benign Prostatic Enlargement，BPE），因BPH而致的膀胱出口梗阻（Bladder Outlet Obstruction，BOO）可對尿動(dòng)力造成影響，臨床癥狀則以下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptoms，LUTS）為主[1]。當(dāng)今科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得醫(yī)療水平迅速提高，人類壽命也相應(yīng)地得以延長，年齡的增長是BPH發(fā)生所必須具備的條件之一，目前，罹患BPH的男性患者正日益增多。BPH所致的BOO影響了男性患者泌尿系統(tǒng)的正常功能，其可引起膀胱高壓并出現(xiàn)相關(guān)排尿期癥狀。同時(shí)，膀胱壓力的增高可逐漸損傷膀胱逼尿肌功能，繼而引起相關(guān)儲(chǔ)尿期癥狀。持續(xù)的梗阻若未得以妥善的處理，膀胱逼尿肌則會(huì)失代償。此外，一些上尿路改變亦可繼發(fā)于BPH，如腎積水、腎功能損傷等。以上所述均嚴(yán)重影響中老年男性的生活質(zhì)量，中老年男性BPH的發(fā)病將是一個(gè)全球性健康問題，BPH已成為泌尿男科疾病中的研究熱點(diǎn)之一。

從癥狀來看，BPH可以歸屬于中醫(yī)的“癃閉”；就醫(yī)生觸診（肛門指檢）感覺而言，BPH應(yīng)歸屬于“癥瘕”和“積聚”的范疇。若結(jié)合有關(guān)前列腺的解剖知識，依據(jù)前列腺分泌前列腺液的生理功能，則可將前列腺和精囊腺納入“精室”范疇，故精室之病變所致癃閉，現(xiàn)謂之為“精癃”[2]。目前，中藥治療BPH相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，中藥不僅可以有效抑制前列腺增大，亦可影響α受體等以改善BPH臨床癥狀，此外，中藥還具有調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌等作用，上述在一定程度上為中醫(yī)藥治療BPH的安全性、有效性等提供了令人信服的理論依據(jù)[3]。

一、理論基礎(chǔ)——“腎虛瘀阻”為基本病機(jī)

良性前列腺增生癥（即“精癃”）之病位在精室、膀胱，且精癃發(fā)病與腎的關(guān)系最為密切，與肝、脾、肺等亦有相關(guān)性。精癃往往因患者年老腎虛、膀胱氣化功能下降，再加瘀血、敗精、痰濕等病理產(chǎn)物瘀滯于下焦所致。

1.“年老腎虛”為發(fā)病之本 組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，最初通常發(fā)生在40歲以后，到60歲時(shí)大于50%，80歲時(shí)高達(dá)83%[1]。《素問?上古天真論篇》中記載：男子“五八”之時(shí)，即腎氣漸衰；至“八八”之時(shí)，即腎精衰竭。這與臨床中BPH患者發(fā)病年齡是較為吻合的，同時(shí)也說明本病中醫(yī)病機(jī)的特點(diǎn)之一即是“年老腎虛”乃BPH發(fā)病之本。有相關(guān)研究也表明年老—腎虛—天癸竭與男性生殖系統(tǒng)諸多病理生理改變具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，年齡的增長是BPH發(fā)生的重要條件之一，而據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言，年齡增長必然伴隨著腎氣（精）的衰退，可見，從中醫(yī)角度而言，腎虛是精癃發(fā)生的基本條件之一。并且，腎虛與BPH臨床癥狀間也具有密切的關(guān)系：腎氣虛甚或腎陽虛，均可致膀胱氣化無力，進(jìn)而造成排尿無力、小便不暢甚則不通；又或因下焦虛寒固攝失常，以致尿頻、夜尿頻多甚則小便失禁；而腎陰虧虛、津液耗傷，亦可致小便不爽、尿有余瀝等。

2.“瘀血水阻”為發(fā)病之標(biāo) 通過對BPH患者進(jìn)行直腸指檢，醫(yī)生往往能觸及變大的前列腺腺體，其質(zhì)地較正常而言稍硬，中央溝可變淺甚或消失，以上病象可謂“有形可征”。增生的腺體可以導(dǎo)致后尿道延長、變形、狹窄，繼而出現(xiàn)尿路梗阻，對于這樣的病理解剖改變，中醫(yī)將其描述為“瘀阻水道”。《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“結(jié)塊者必有形之血”，認(rèn)為“瘀血”與“積聚的形成”具有緊密的聯(lián)系，而增生的腺體，其形即猶如癥瘕積聚。有學(xué)者認(rèn)為衰老不能單獨(dú)從腎虛論，進(jìn)而提出“腎虛血瘀衰老觀”。可見，不僅“年老腎虛”，“瘀阻水道”與BPH的發(fā)生發(fā)展亦存在密切的聯(lián)系。并且，血瘀作為病理產(chǎn)物可以加重BPH臨床癥狀，如排尿不暢、淋漓難盡、尿細(xì)如線，甚者可見尿液潴留、小腹痛脹等。

臨床中不難發(fā)現(xiàn)，年齡的增長與血瘀證的發(fā)生往往呈正相關(guān)。實(shí)際上，腎氣的逐漸衰弱正是導(dǎo)致血瘀發(fā)生的重要因素之一，而其又可不斷加重血瘀。有學(xué)者對BPH患者中醫(yī)證型與尿動(dòng)力學(xué)相關(guān)性進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，腎陽虛弱型和瘀阻水道型BPH患者發(fā)生膀胱出口梗阻比率高且較為嚴(yán)重，同時(shí)膀胱功能受損[4]。BPH患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究亦顯示，腎虛瘀阻乃BPH的基本證型[5]。臨床試驗(yàn)表明，基于辨證運(yùn)用補(bǔ)腎祛瘀法治療BPH的療效是顯著的[6]。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，補(bǔ)腎祛瘀方劑可降低丙酸睪丸酮誘導(dǎo)的BPH大鼠的前列腺濕質(zhì)量及前列腺指數(shù)，可在一定程度上抑制前列腺組織增生[7]，并對大鼠膀胱逼尿肌有明顯的興奮作用，可增加其收縮時(shí)間、最大收縮張力及膀胱活動(dòng)力[8]。綜上，從中醫(yī)角度而言，“年老腎虛”、“瘀阻水道”及“腎虛加重血瘀”構(gòu)成了BPH發(fā)生、發(fā)展的重要元素。

3.“臟腑兼夾致病”是本病誘發(fā)或并發(fā)因素 不乏有學(xué)者從其他臟腑（肺、肝、脾等）論治BPH，而實(shí)際上無論其他哪個(gè)臟腑致病，都是基于“腎虛瘀阻”這個(gè)中醫(yī)發(fā)病機(jī)制[9]，簡言之，它們僅僅是該病的誘發(fā)或者并發(fā)因素。

總之，根據(jù)BPH的發(fā)病特點(diǎn)（隨年齡增大發(fā)病率逐漸增高）、臨床表現(xiàn)特征（以排尿困難、尿頻、老年退行性癥狀為主）和病理特征（前列腺腺體病理性增生），結(jié)合中醫(yī)理論，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“腎虛衰老”學(xué)說，張景岳的“腎虛氣化不利”學(xué)說，唐容川的“血瘀水道不利”學(xué)說，王清任的“血瘀致癥”學(xué)說等，認(rèn)為BPH的基本病機(jī)為“腎虛瘀阻”。

二、診斷

1. 臨床表現(xiàn)（中醫(yī)證候） （1）主癥：小便頻數(shù)不暢，尿無力，尿線變細(xì)，余瀝不盡，時(shí)斷時(shí)續(xù)，甚者尿閉不通；（2）次癥：小腹墜脹、隱痛，尿道澀痛，偶有血尿，耳鳴耳聾，腰膝酸軟，失眠多夢，五心煩熱或精神萎靡，面色 白，畏寒肢冷；（3）舌脈：舌質(zhì)淡潤，苔薄白，脈沉遲或細(xì)弱；或舌紅少津，苔少或稍黃，脈細(xì)數(shù)；或舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)澀。

2. 直腸指檢（Digital Rectum Examination，

DRE） DRE是診斷BPH簡便而重要的方法，需在膀胱排空后進(jìn)行。DRE可以了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)及壓痛、中央溝是否變淺或消失以及肛門括約肌張力情況[1]。

3. 輔助檢查 推薦檢測尿常規(guī)、血清前列腺特異抗原（PSA）、前列腺超聲檢查和尿流率檢查。可選擇記錄排尿日記、檢測血肌酐、靜脈尿路造影、尿道造影、尿動(dòng)力學(xué)檢查、尿道膀胱鏡和上尿路超聲檢查。此外，國際前列腺癥狀評分（IPSS）是目前國際公認(rèn)的判斷BPH患者癥狀嚴(yán)重程度的最佳手段[1]。

三、治療

1. 治則 針對前列腺增生癥“腎虛瘀阻”的基本病因病機(jī)，應(yīng)以扶元補(bǔ)虛治其本，化瘀通竅治其標(biāo)。治本應(yīng)以補(bǔ)腎為主，使腎之陰陽平衡，開合有度；治標(biāo)應(yīng)根據(jù)“腑以通為用”的原則，著重于“通法”[10]的運(yùn)用，宜散瘀結(jié)、清濕熱、利氣機(jī)以通水道。當(dāng)然，診療中務(wù)必審因論治，四診合參、辨證論治等中醫(yī)思想必須貫穿于治療全過程，不可拘泥一法而陷于機(jī)械。

2. 治法 益氣補(bǔ)腎、祛瘀通竅。

3. 方藥 補(bǔ)腎通竅湯加減。該方主要由黃芪、水蛭、菟絲子、肉桂、烏藥、益智仁、懷牛膝組成，方中以黃芪、水蛭為君藥，黃芪味甘性微，一可補(bǔ)中氣、肺氣，從而亦可改善氣虛所致之血瘀；二可補(bǔ)腎，《神農(nóng)本草經(jīng)》言黃芪可“補(bǔ)虛”，《本草綱目》則直言可“主虛喘，腎衰耳聾”，又如《珍珠囊》言其可“益元?dú)狻保稖罕静荨贰ⅰ侗静莘暝费云淇伞把a(bǔ)腎臟元?dú)狻薄？梢姡S芪對肺、脾、腎三臟均有調(diào)節(jié)作用，而人體水液代謝與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，因此，黃芪在改善BPH患者排尿癥狀中起到重要作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“水蛭主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕積聚，無子，利水道。”其破血逐瘀之效顯著，擅長通瘀而利小便。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也。”以菟絲子、肉桂為臣藥，菟絲子功可補(bǔ)腎縮尿，《名醫(yī)別錄》云其“主溺有余瀝”；肉桂辛熱，直入下焦，其辛可通水道，其熱可溫下元，助膀胱氣化以利小便。以烏藥、益智仁為佐藥，《婦人良方》中縮泉丸即由此二味組成，并用山藥成糊和成丸劑，其功可溫腎袪寒以縮尿止遺。以牛膝為使藥，牛膝既可活血祛瘀，又可補(bǔ)腎通淋，還可引諸藥下行，直達(dá)病所。李中梓謂牛膝“性主下行，且能滑竅。”以上諸藥相合，共奏益氣補(bǔ)腎、祛瘀通竅之功效。

加減：腎陽不足較甚者加制附片；腎陰虧虛者加墨旱蓮、女貞子；血瘀重者加丹參、桃仁；濕熱下注甚者加知母、黃柏，梔子，車前子；口干口渴，舌紅少津，加沙參、石斛；心煩失眠，溲赤，舌尖紅赤者，加黃連、淡竹葉；伴尿血者可酌情加梔子、藕節(jié)、蒲黃炭、三七粉、小薊；脘痞納呆者，加白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)；查前列腺體較硬者，加王不留行、桃仁、穿山甲。

推薦中成藥：靈澤片。

四、預(yù)防及調(diào)攝

1. 防止受涼，避免過勞，不宜飲酒，節(jié)制房事。

2. 注意不要憋尿，保持大便通暢。

3. 調(diào)攝情志，適當(dāng)鍛煉。

4. 留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)定期更換，以防感染。

制定本共識的核心專家：張春和、李曰慶、裴曉華、秦國政、李海松、崔 云、陳德寧、畢煥洲、孫自學(xué)，袁少英、金保方、賓 彬、喻文球、唐乾利、宋愛莉、陽旭升。

整理：趙凡（云南中醫(yī)學(xué)院2016屆碩士研究生，現(xiàn)為浙江中醫(yī)藥大學(xué)在讀博士研究生），李焱風(fēng)（云南省中醫(yī)醫(yī)院/云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）。

前列腺增生; 癃閉; 腎虛瘀阻; 補(bǔ)腎通竅; 專家共識

1 那彥群, 葉章群, 孫穎浩, 等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 245

2 張春和. 對中醫(yī)“癃閉”病名的再認(rèn)識. 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2011; 34(3): 53-55

3 張春和, 李曰慶. 中醫(yī)藥治療良性前列腺增生的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展. 中華男科學(xué)雜志 2004; 10(12): 949-951

4 張春和, 陳天波, 秦國政, 等. 良性前列腺增生中醫(yī)證型與尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)相關(guān)性研究. 中華男科學(xué)雜志 2007; 13(2): 185-188

5 張春和, 李焱風(fēng), 秦國政, 等. 540例良性前列腺增生癥患者中醫(yī)證候分布規(guī)律研究. 中醫(yī)雜志 2012; 53(1): 45-47

6 張春和, 李焱風(fēng), 秦國政, 等. 前列通竅膠囊治療腎虛瘀阻型前列腺增生癥87例臨床研究. 中華中醫(yī)藥雜志2016; 31(10): 4299-4302

7 張春和, 李焱風(fēng), 趙凡, 等. 前列通竅膠囊對前列腺增生大鼠模型的影響. 云南中醫(yī)中藥雜志 2015; 36(9): 58-60

8 張春和, 陳天波, 李焱風(fēng), 等. 前列沖劑對雄性大鼠離體膀胱逼尿肌作用的研究. 中國男科學(xué)雜志 2007; 21(5): 19-21

9 趙凡, 張春和, 李焱風(fēng). 中醫(yī)藥治療良性前列腺增生癥臨床研究近況. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) 2016; 18(6): 64-67

10 張春和, 楊會(huì)志. 中醫(yī)古籍對癃閉證候?qū)W規(guī)律的認(rèn)識與探討. 云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào) 2011; 34(4): 55-57

（2017-01-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.015

R 697.32

資助： “十一五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“中醫(yī)治療常見病”研究（2007BAI20B045），國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81160443），云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2011FB145）**

， E-mail: ynzyh@hotmail.com