從肝郁脾虛論治腹瀉型腸易激綜合征*

閆立國(guó)，郭軍雄

(1.河西學(xué)院醫(yī)學(xué)院，甘肅 張掖 734000； 2.河西學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，甘肅 張掖 734000)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

從肝郁脾虛論治腹瀉型腸易激綜合征*

閆立國(guó)1，郭軍雄2

(1.河西學(xué)院醫(yī)學(xué)院，甘肅 張掖 734000； 2.河西學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，甘肅 張掖 734000)

通過(guò)中醫(yī)學(xué)對(duì)肝、脾與腹瀉型腸易激綜合征的生理病理關(guān)系的論述，結(jié)合目前腹瀉型腸易激綜合征的辨證分型及現(xiàn)代研究中的證治觀點(diǎn)，認(rèn)為肝郁脾虛是腹瀉型腸易激綜合征基本發(fā)病病機(jī)，貫穿于病理變化的始末，據(jù)此確立施治之法，并附病案以資驗(yàn)證。

腸易激綜合征/中醫(yī)藥療法；腹瀉型；肝郁脾虛；疏肝健脾方/治療應(yīng)用；痛瀉要方/治療應(yīng)用；驗(yàn)案

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一種病因不明的胃腸道功能紊亂性疾病，臨床以腹部不適和(或)疼痛及慢性間歇性排便、大便性狀改變，有時(shí)伴隨機(jī)體其他各系統(tǒng)多樣的一系列癥候群，但缺乏形態(tài)學(xué)和實(shí)驗(yàn)室異常依據(jù)。據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn)，其中以腹瀉型IBS(D-IBS)最多見(jiàn)，占40%～45%[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與內(nèi)臟感覺(jué)過(guò)敏、腸道動(dòng)力增強(qiáng)、腦腸作用異常、神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)異常等多種因素有關(guān)。古代醫(yī)籍中尚無(wú)IBS之病名和專(zhuān)論，亦無(wú)D-IBS的稱(chēng)謂，然究其某一階段或某一類(lèi)型的臨床特征，應(yīng)屬于“腹痛”“泄瀉”“腸郁”等病證范疇。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)與臨床體會(huì)，認(rèn)為肝郁脾虛的辨證思維在D-IBS的臨床治療中具有重要地位，現(xiàn)將拙見(jiàn)敘述于下，愿與同道商榷。

1 肝郁脾虛是D-IBS的辨證基礎(chǔ)

肝屬木，性喜條達(dá)而惡抑郁，主升發(fā)疏泄，具有維持全身氣機(jī)疏通條達(dá)，通而不滯， 散而不郁的作用；脾屬土，以健運(yùn)為順，主生化氣血，滋養(yǎng)人體。《醫(yī)宗必讀》所言：“一有此身，必資谷氣。谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者，故曰后天之本在脾。”而脾為太陰濕土，而陰性凝滯敦厚，非陰中之陽(yáng)而不升，非曲直之木而不達(dá)。再者，脾胃同居中州，為全身氣機(jī)升降之樞紐，只有肝主疏泄的功能正常、人體氣機(jī)調(diào)暢，脾胃才能升清降濁有序，飲食物才能正常的消化吸收和輸布。誠(chéng)如《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。有研究[2]指出：中醫(yī)學(xué)“肝主疏泄”的功能可能是調(diào)節(jié)腦腸肽的核心，而腦腸肽作為神經(jīng)肽或神經(jīng)內(nèi)分泌或神經(jīng)旁分泌物質(zhì)，調(diào)節(jié)著胃腸運(yùn)動(dòng)、分泌、吸收等復(fù)雜的功能，并與情緒有關(guān)。這與中醫(yī)肝的疏泄功能既與機(jī)體情志活動(dòng)關(guān)系密切，又能助脾胃運(yùn)化理論從某種程度上可以說(shuō)殊途同歸。若肝失疏泄，氣機(jī)拂郁，氣滯血郁或氣機(jī)不暢，而致腹痛；木失調(diào)達(dá)，橫逆乘脾，脾運(yùn)受制，清濁不分，水谷并走于大腸而致泄瀉。清代林佩琴在《類(lèi)證治裁》中云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯，為脹，為嘔吐，為暴怒肋痛，為胸滿(mǎn)不食，為饗泄，為病，皆肝氣橫決也。”《景岳全書(shū)》更明確載有：“凡遇怒氣便做泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾兩臟病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”D-IBS多因情志刺激而誘發(fā)，情志失調(diào)在D-IBS發(fā)病中起著重要作用。如果憂(yōu)愁思慮，焦慮緊張等情志刺激，所思拂郁，招致肝失疏泄，條達(dá)不暢，氣機(jī)郁滯，肝經(jīng)又循行于腹部，肝氣郁滯則見(jiàn)腹脹、腹痛，便后氣滯得暢，故D-IBS便后腹脹、腹痛得以緩解；肝郁橫犯脾土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)、脾虛不能升清，《四圣心源》曰：“乙木后泄而為下利，緣木氣抑遏，郁極而發(fā)，為濕土所限，不能上達(dá)，勢(shì)必下行，行則水谷摧注而下故也。” 亦有文獻(xiàn)[3]報(bào)道：D-IBS臨床常見(jiàn)證型中，以肝郁脾虛證多見(jiàn)，隨之依次為脾胃虛弱證、寒濕困脾證、肝郁氣滯證、脾胃陽(yáng)虛證及其他證型。肝郁脾虛的病機(jī)從某種程度上反映了精神心理因素(亦即中醫(yī)的情志因素)在D-IBS發(fā)病過(guò)程中的作用。

2 疏肝健脾法是D-IBS的基本治療方法

治療之法自當(dāng)以D-IBS的病因病機(jī)而定，即疏肝健脾法，兼以清熱利濕。給予自擬疏肝健脾方治療，藥物組成：炒白術(shù)12 g，白芍15 g，陳皮10 g，防風(fēng)10 g，白花蛇舌草15 g，炒山藥12 g，炒薏苡仁20 g，木香6 g。加減：久瀉者，加炒升麻6 g，肉豆蔻10 g；大便黏液多者，加葛根、石菖蒲各10 g；腹痛甚者，加白芷12 g，延胡索10 g；憂(yōu)郁寡歡者，加郁金12 g，合歡花lO g；睡眠欠佳者，加酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志12 g，川芎6 g；舌苔黃膩者，加黃連6 g，竹茹10 g。本方由痛瀉要方加味組成，方中炒白術(shù)甘溫補(bǔ)脾，苦溫燥濕，善治脾虛濕困之泄瀉；白芍性寒且酸，與白術(shù)相配，瀉土中之木，養(yǎng)血柔肝，和里緩急而止腹痛；陳皮辛苦而溫，理氣燥濕，醒脾和胃；防風(fēng)專(zhuān)入肝脾二臟，辛能散肝郁，甘可補(bǔ)脾氣，且有勝濕而止瀉之功，又為脾經(jīng)引經(jīng)之藥；結(jié)合肝郁多化熱，脾虛多夾濕的特點(diǎn)，加入山藥、薏苡仁、白花蛇舌草清熱利濕而不傷正；木香行中焦脾胃及下焦大腸之氣滯。諸藥合用，其奏疏肝健脾、清熱利濕、行氣止痛之效，能直接針對(duì)腹瀉型IBS既有痛瀉又有腹脹的特點(diǎn)。現(xiàn)代研究[4-5]表明：肝主疏泄與神經(jīng)內(nèi)分泌密切相關(guān)，并參與了消化系統(tǒng)神經(jīng)—體液功能。與IBS發(fā)病密切相關(guān)的胃腸激素、免疫調(diào)節(jié)功能在脾虛患者體內(nèi)都有改變，疏肝健脾法能改善D-IBS內(nèi)臟的高敏感性，并能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)5-HT、P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽和炎癥因子的表達(dá)，對(duì)異常的腸道運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，故能收到較好療效。

3 病案舉例

患者，女，29歲，2013年8月23日初診。主訴：反復(fù)腹痛腸鳴腹瀉2 a。現(xiàn)癥見(jiàn)：大便3～4次/ d，不成形，甚則水樣便，便前常腹脹、腹痛，便后緩解，苔薄黃膩，脈弦。每月發(fā)作4～6次，每遇情緒刺激、食生冷油膩后而發(fā)作。臍周有輕度壓痛，大便常規(guī)(-)。2013年8月18日腸鏡示：結(jié)、直腸未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：痛瀉，證屬肝郁脾虛。治宜疏肝健脾，利濕止瀉。予以中藥湯劑口服，處方：炒白術(shù)12 g，白芍15 g，防風(fēng)10 g，陳皮10 g，炒山藥12 g，炒薏苡仁30 g，佩蘭12 g，白花蛇舌草15 g，木香6 g。1 d 1劑，加水浸泡30 min 后水煎2次，混合藥物，分早晚 2 次溫服。服用 7劑后瀉止，腹脹減輕，精神漸爽。再投14劑后患者大便1 d 1 次， 成形， 無(wú)不適。隨訪(fǎng)3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按 本案患者痛瀉日久，故以脾虛為本，復(fù)因情志不暢，土虛木賊，脾胃納運(yùn)失職，濕邪內(nèi)生，下注大腸，而發(fā)本病。明代吳鶴皋在《醫(yī)方考》中指出：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，肝實(shí)脾虛故令痛瀉。”故臨床上治療腸鳴腹痛、瀉后痛減的痛瀉之證，首選痛瀉要方加減化裁進(jìn)行治療。

4 小 結(jié)

腸易激綜合征之腹瀉常以情志不遂為誘因，以“痛”“瀉”為其臨床特點(diǎn)，腹痛即瀉，瀉后舒暢痛減，易反復(fù)發(fā)作，多因土虛木乘，肝脾不和，脾失健運(yùn)所致[6]。蓋肝為將軍之官，不受遏郁，主疏泄氣機(jī)，易為情志所傷。一旦肝木有病，則氣機(jī)拂郁，脾運(yùn)受制，無(wú)法正常運(yùn)化水濕。誠(chéng)如葉桂在《臨證指南醫(yī)案-木乘土》所言：“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽。”陳無(wú)擇在《三因極一病證方論》亦云：“喜則散，怒則激，憂(yōu)則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄。”肝為起病之源，脾為傳病之所。肝氣條達(dá)有助于脾的運(yùn)化功能，脾氣健運(yùn)也有助于肝的疏泄。因此，中醫(yī)臨床從肝郁脾虛論治D-IBS，準(zhǔn)確抓住了本病的本質(zhì)，治療不僅局限于病癥，也體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本的精髓。

[1]吳兵，張聲生.腸易激綜合征腹瀉型的證候?qū)W研究進(jìn)展[J].北京中醫(yī)，2007，26(5)：312.

[2]凌江紅.肝主疏泄與腦腸膚的相關(guān)性[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志， 2003，11(4)：233-234.

[3]吳皓萌，敖海清，徐志偉，等.腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)證候與外周敏化關(guān)系的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30(5)：1371-1373

[4]柴玉娜，黃育生，唐洪梅，等.疏肝健脾法腸激安方對(duì)IBS大鼠免疫功能的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2016，22(21)：93.

[5]駱天炯.健脾疏肝法對(duì)腸易激綜合征血漿及粘膜β內(nèi)啡肽的調(diào)節(jié)作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23(8)：616.

[6]郭軍雄，王斌.痛瀉要方加味治療腹瀉型腸易激綜合征臨床觀察[J].新中醫(yī)，2016，48(12)：43.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)03-0050-03

R574

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.23

國(guó)家自然科學(xué)基金(81660759)

2016-11-16；

2017-01-21