李妍怡主任中醫師治療強直性脊柱炎經驗

張 謙

(甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

·名師高徒·

李妍怡主任中醫師治療強直性脊柱炎經驗

張 謙

(甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

李妍怡主任中醫師現任甘肅省中醫院首席專家、名中醫，博士生導師，中醫省級師承教育指導老師。李主任從事臨床30余年。強直性脊柱炎是一種以肌腱、韌帶附著點，以及中軸關節慢性炎癥為主要特征的全身性、慢性疾病。該病屬中醫學“痹證”“腰痛”范疇。古代文獻也稱之為“骨痹”“竹節風”“魚背風”“龜背”等。本研究分析強直性脊柱炎的中醫學病因病機，探析通痹湯方藥辨證加減的臨床療效情況，從而為強直性脊柱炎的臨床治療提供參考依據。

李妍怡；中醫師；強直性脊柱炎/中醫藥療法；通痹湯/治療應用；驗案

李妍怡主任中醫師現任甘肅省中醫院首席專家、名中醫，博士生導師，中醫省級師承教育指導老師。李主任從事臨床30余年，潛心于神經內科疾病的中醫藥研究與防治，辨治時遵循經典方藥，在病因歸屬和病變規律的總體認識上進行了有益的探索和討論，對病機的轉歸和階段性治療思維方法提出了許多的高新見解。強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)屬臨床常見病、多發病，多見于青少年，15～30歲為發病高峰期。據報道[1]，國外AS發生率為 0.2%～0.3%，其中美國為0.13%～0.22%，日本為0.05%～0.20%；我國AS發生率較高(約為0.30%)。該病具有起病隱匿、病程遷延等特點，可累及患者脊柱、髖關節、骶髂關節，引起關節畸形及功能障礙，嚴重影響患者生存質量。目前，臨床上尚無治愈AS的理想方案。該病以控制病情、緩解癥狀、防止脊柱及關節變形、減低藥物不良反應為主要治療目的。臨床上，西醫多采用腎上腺皮質激素、非甾體類抗炎藥和抗風濕藥物治療AS，盡管有一定療效，但長期使用極易引起血液、骨骼、腎、肝及胃腸道等毒副反應，安全性較差。近年來，中醫辨證論治理論在AS治療過程中的優越性逐漸受到關注，辨證與辨病結合，既可改善臨床癥狀，又可提高遠期療效。本研究探析通痹湯辨證加減治療AS的臨床經驗，現總結如下。

1 病因病機分析

AS病因病機復雜，可總結歸納為兩大類，即內傷及外感。在內：督陽不足、腎督虧虛、骨髓空虛，致使督脈失養；此外，腎肝精血虛弱、先天稟賦不足、靜脈失養亦是本病的重要原因。《黃帝內經·素問》中指出：“督脈為病，則脊強反折，腰痛不可轉搖。”《醫學衷中參西錄》[2]中指出：“腎虛者，督脈必虛，是以腰痛。”“凡腰痛者，皆為督脈之主。”在外：濕熱、風寒侵犯腎督，營衛不和，氣血瘀滯，經脈不通，從而致病。《素問》中有云：“凡痹者，各以其時，感于風寒濕氣也。”這說明了濕熱、風寒等外邪入侵是AS發病的主要外在因素。《濟生方》指出：“體虛，腠理空虛，外感風寒濕氣則成痹。”此外，AS病程遷延、反復發作，致使久病入絡，血瘀氣滯，經絡痹阻；日久邪郁生痰化熱，濕熱壅盛。《丹溪心法》中論及：“腰痛主瘀血、腎虛、濕熱、有痰積。”《金匱翼》[3-4]中指出：“腰者，身之要也；若有損傷，則經絡壅滯、血脈凝澀。”可見AS后期以濕熱、瘀血、痰積為主要特征。參照相關中醫典籍，結合筆者臨床經驗可見，濕、風、寒、瘀血、痰積、滯氣為之標，腎虛為其本，瘀血阻絡、痰瘀痹阻貫穿AS的整個發生及發展。

2 通痹湯方藥特點

通痹湯組方：熟地黃24 g，金銀花24 g，大血藤18 g，鹿角膠12 g，桑寄生12 g，鹿銜草12 g，杜仲12 g，白術12 g，川芎12 g，土鱉蟲9 g，甘草6 g，蜈蚣2條。方中熟地黃為君藥，具有壯水制火、填精滋腎、大補真陰之效；鹿角膠、鹿銜草、桑寄生、杜仲為臣藥，具有滋補肝腎、強壯筋骨的作用；鹿角膠乃血肉有情之品，具有滋陰填精之效；桑寄生、鹿銜草味甘能補，味苦能燥，既可除風祛濕，可入腎肝、強筋骨；杜仲性溫、味甘，甘溫助陽，可強筋壯骨；金銀花、大血藤、白術、川芎、土鱉蟲、蜈蚣為佐藥；白術具有調理中焦、健脾益氣之效，腎乃先天之本，脾胃乃后天之本，白術對防止滋陰藥物滋膩過度、阻礙脾胃具有重要意義，可達到先天、后天兼顧的效果；川芎乃血中之氣藥，具有止痛祛風、行氣活血之效；大血藤不僅具有祛風、活血、止痛的作用，還具有清熱、解毒的功效，可有效緩解患者疼痛癥狀，預防疾病的復發及加劇；金銀花屬清熱、解毒佳品；土鱉蟲與蜈蚣同用，蟲藥入絡搜邪，具有止痛、通絡、化瘀、活血之效；甘草為使藥，既可緩解土鱉蟲及蜈蚣的毒性，又可止痛緩急、調和諸藥。諸藥聯用，共奏滋陰補腎、除濕祛風、化瘀止痛之效。現代藥理學研究[1]證實：熟地黃具有調節免疫力的作用；鹿角膠可減少破骨細胞數目，增加成骨細胞數目，有助于增強骨質；鹿銜草中包含萜類、醌類、黃酮類及酚苷類等成分，具有抑菌、抗菌及抗炎作用；桑寄生具有抗炎效果；杜仲具有延緩軟骨退化等作用；蜈蚣及土鱉蟲等藥物可有效促進損傷的修復。

3 辨證加減

辨證論治是中醫的核心思想，因此在通痹湯臨床運用過程中，應辨證加減，靈活用藥。對于腰椎不適者，應適當增加杜仲、桑寄生等強腰補腎藥物的用量；對于累及外周關節者，應加用薏苡仁、土茯苓等利濕清熱的藥物；對于四肢小關節明顯腫痛者，應加用蜂房、土貝母等；對于累及上肢者，應加用桂枝、羌活；對于累及下肢者，應加用木瓜、牛膝等。羅宗鍵[5]運用通痹湯治療AS，治療顯效率達93.3%，顯著高于常規西藥組(P<0.05)。付金鴻[6]對80例AS患者進行分組研究，觀察組運用通痹湯，對照組運用布洛芬及吲哚美辛，治療3個月后，觀察組有效率達92.50%，顯著高于對照組(P<0.05)。由此可見，通痹湯對AS具有較好療效。

4 病案舉例

患者，男，22歲，2015年2月16日初診。主訴：腰背僵痛1.5 a。現癥見：腰背僵痛(活動后緩解，休息后加劇)，二便調、納眠可，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦。體檢：臀地距10 cm，指地距10 cm，枕墻距0 cm；雙側骨盆擠壓試驗、4字試驗及分離試驗均為陽性；X線片可見骶髂關節面破壞且伴硬化(雙側)，關節間隙模糊、狹窄。2013年8月因腰背僵痛癥狀在其他醫院就診，診斷為AS，給予沙利度胺、脊痛寧、雙氯芬酸鈉等藥物治療，疼痛減輕，但出現精神恍惚等神經系統副反應。西醫診斷：強直性脊柱炎。中醫診斷：痹癥(脊痹)，證屬腎肝虧虛、瘀血阻絡、痰瘀痹阻；治宜滋補肝腎、通痹化瘀。給予通痹湯，藥物組成同上，辨證加用杜仲、桑寄生，1 d 1劑，分早晚2次溫服。2015年3月，二診：服藥后患者臨床癥狀緩解，二便調、納眠可，且未見不良反應。

按 AS患者多以腰背僵痛為主要癥狀。腰乃腎之府，腎虛為其本，濕、風、寒、瘀血、痰積為之標。通痹湯具有滋陰補腎、除濕祛風、化瘀止痛之效，與AS病機十分契合。運用通痹湯辨證加減治療AS，患者二診臨床癥狀顯著改善。

5 小 結

強直性脊柱炎證候多樣、病因病機復雜，臨床治療頗為棘手。醫家以衛氣營血、臟腑、病因、八綱等多種方法進行辨證，加之醫家用藥習慣大相徑庭，致使AS的臨床辨證混亂，治療方法各有偏重，但針對性欠佳。本研究中，筆者探討通痹湯辨證加減與AS病因病機及治則的關系，觀察通痹湯對AS的臨床療效，發現通痹湯具有滋陰補腎、除濕祛風、化瘀止痛之效，可標本兼顧，有效緩解患者癥狀，提高患者生存質量。

[1]張博.通痹湯治療強直性脊柱炎的臨床療效觀察[D].廣州：廣州中醫藥大學，2009.

[2]易釗旭，蔡鐵如，顏學桔，等.曠惠桃教授治療強直性脊柱炎的經驗[J].世界中醫藥，2013，8(5)：537-538.

[3]李滿意，劉紅艷，婁玉鈐.婁多峰教授治療強直性脊柱炎經驗總結[J].風濕病與關節炎，2014，3(7)：52-56.

[4]胡艷.清痹湯治療幼年強直性脊柱炎的臨床經驗[J].中國中西醫結合兒科學，2014，6(4)：296-298.

[5]羅宗鍵.通痹湯治療強直性脊柱炎的臨床療效分析[J].吉林醫學，2012，33(36)：7923-7924.

[6]付金鴻.通痹湯治療強直性脊柱炎的臨床療效分析[J].中國實驗方劑學雜志，2012，18(15)：313-315.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2017)03-0045-03

R593.23

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.20

2016-09-12；

2017-01-13