建立艾滋病病證結合模式療效評價指標體系涉及的問題與對策研究*

韓迎東，徐立然，馬秀霞，宋夕元，李亮平，楊超華，邱 荃，王豪杰

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

·學術探討·

建立艾滋病病證結合模式療效評價指標體系涉及的問題與對策研究*

韓迎東1，徐立然2，馬秀霞2，宋夕元2，李亮平2，楊超華1，邱 荃1，王豪杰1

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

通過艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的前期探索、初步構架、完善成熟的構建過程，總結該療效評價指標體系建立過程中涉及的一些問題，如完全套用現代醫(yī)學標準導致中醫(yī)特色流失及優(yōu)勢弱化，中醫(yī)特色性療效指標的設立不夠科學規(guī)范，專家組中醫(yī)化不能充分捕捉到中西醫(yī)的共性認識，研究方法受中醫(yī)思維影響、缺乏科學嚴謹性。針對這些問題，進行相應的對策研究思考，促進形成更加科學合理、規(guī)范完善、凸顯中醫(yī)特色及優(yōu)勢的艾滋病病證結合模式療效評價指標體系。

艾滋病；病證結合；療效評價；對策

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是近30年新發(fā)、病死率極高、目前尚無有效治愈辦法的惡性傳染病。中醫(yī)藥治療艾滋病可以改善臨床癥狀體征、提高生存質量、降低機會性感染率、提高免疫功能、穩(wěn)定病毒水平、降低病死率等[1-3]，具有一定的臨床優(yōu)勢。為提高療效可信度，規(guī)范科學的療效評價指標體系的建立是中醫(yī)藥治療艾滋病發(fā)展研究中的關鍵點。美國替代醫(yī)學辦公室在提交的替代醫(yī)學研究方法論的報告中指出：傳統(tǒng)替代醫(yī)學療法的“有效性評價是一個關鍵和核心的問題”。筆者通過艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的前期探索、初步構架、完善成熟的構建過程，總結該療效評價指標體系建立過程中涉及的一些問題，并針對這些問題進行相應的對策研究思考，促進形成更加科學合理、規(guī)范完善、凸顯中醫(yī)特色及優(yōu)勢的艾滋病病證結合模式療效評價指標體系。現將艾滋病病證結合模式療效評價指標體系建立過程中涉及的一些問題及對策研究探討如下。

1 艾滋病病證結合模式療效評價指標體系構建的大致流程

在中西醫(yī)結合探索性研究初級階段的醫(yī)療時代背景下，需要能夠全面科學反映出干預措施的效果的療效評價指標體系[4]，艾滋病病證結合模式療效評價指標體系迎合而出。該體系的建立是一個繁復而嚴謹的系統(tǒng)工程，需要通過前期提出問題，針對問題整理分析相關臨床證據(包括文獻分析研究、臨床實驗研究)；根據證據研究初步構建評價體系模型(指標的篩選是核心內容)，咨詢研究領域內專家組采用頭腦風暴法反饋調整、完善意見；再進行嚴謹的臨床考核驗證。每一環(huán)節(jié)都要遵循實事求是的原則，以科學的研究方法作為保障，將中醫(yī)特色作為貫穿線，最終形成標準化方案，即“前期探索、初步構架、完善規(guī)范”的系統(tǒng)研究過程。徐立然課題組在國家中醫(yī)藥治療艾滋病試點項目基礎上，通過450篇文獻研究、1 220例臨床資料回顧研究、137份專家咨詢問卷、500例AIDS患者指標篩選與指標體系的建立及考核研究，創(chuàng)新性地建立了多維度、動態(tài)演變的艾滋病病證結合模式療效評價指標體系。

2 艾滋病病證結合模式療效評價指標體系建立過程中所涉及的一些問題

為保證艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的規(guī)范性、客觀性、科學性、通用性，本課題組在各階段的研究實踐中不可避免地面臨一些棘手點。

2.1 完全套用現代醫(yī)學標準導致中醫(yī)特色流失及優(yōu)勢弱化

目前，國內尚無可供參照的針對艾滋病中醫(yī)藥治療的療效評價體系作為統(tǒng)一標準[5]，中醫(yī)臨床干預研究中多直接照搬、套用現代醫(yī)學的指標及方法。中醫(yī)學講究的是辨證論治，病證結合是其主要診療模式。直接套用現代醫(yī)學、缺乏中醫(yī)特色性指標(如證候、舌脈等)的評價會導致中醫(yī)診療優(yōu)勢(通過中藥綜合效應整體調節(jié)、不拘于病，改善癥狀同時調節(jié)“證”的失衡，提高生存質量)不能充分凸顯，制約了中醫(yī)藥的良性可持續(xù)發(fā)展[4]。

2.2 中醫(yī)特色性療效指標的設立不夠科學規(guī)范

在艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的建立中，指標的篩選是個核心問題。在目前艾滋病現代醫(yī)學療效評價指標(包括臨床癥狀和體征、病毒載量、CD4+T細胞計數為主的免疫功能、生活質量、機會性感染發(fā)生率、生存期、病死率等[5-7])的基礎上，根據中醫(yī)學理論及診療特點，規(guī)范設立納入凸顯中醫(yī)特征性療效指標并取得國際認可一直是困擾艾滋病中醫(yī)研究進展的一個難題。中醫(yī)學是在中醫(yī)哲學、思維、文化背景下形成的具有“模糊理論”特點的疾病認知理論[5]，療效指標多為主觀性指標、模糊性軟指標[4]，不便于客觀測量、科學評價。如何將這些指標規(guī)范設立，通過考核驗證、納入療效評價體系，提高國內外的認可度是療效評價體系建立過程中不可避免遇到的棘手問題。

2.3 專家組中醫(yī)化不能充分捕捉到中西醫(yī)的共性認識

在中西醫(yī)結合探索性初級階段的時代背景下，同時具備高水平的中、西醫(yī)知識的學者并不多[8]。從事艾滋病中醫(yī)藥治療臨床研究的專家組及療效評價體系建立過程中后期咨詢的專家組多為中醫(yī)領域學者，其雖然具備扎實的中醫(yī)學基礎知識，臨床經驗豐富，但對現代醫(yī)學的研究涉及深度尚有待提高。這將導致中、西醫(yī)知識不均衡，而對傳統(tǒng)醫(yī)學和現代醫(yī)學的共性認識及兩者經緯網絡交叉融合點捕捉不精確、不充分，必然會錯失病證結合模式下新的敏感指標的備篩和納入。

2.4 研究方法受中醫(yī)思維影響，缺乏科學嚴謹性

中醫(yī)臨床研究方法已從早期經驗性科學向借鑒循證醫(yī)學方法進行定性定量研究轉變[4]。然而，受中醫(yī)學思維影響，臨床上設計的研究方案及實際操作采用的研究方法往往不夠科學嚴謹，這也是導致艾滋病中醫(yī)藥研究結果缺乏有效可信度、一直不能取得國際認可的原因之一。中醫(yī)學是一門經驗性科學，具有模糊性、主觀性，體現的多為個體化療效，癥狀、證候的評價缺乏科學方法做支撐，其療效評價是分歧多于共識；現代醫(yī)學則是遵循循證醫(yī)學法講求證據的存在[9]，其療效評價是共識多于分歧。

3 針對問題進行相應的對策研究

3.1 如何避免完全套用西醫(yī)模式而中醫(yī)特色流失、中醫(yī)優(yōu)勢弱化

科學合理地納入艾滋病中醫(yī)特征性療效指標(體現辨證論治診療特點的中醫(yī)證候療效指標、體現中醫(yī)綜合效應的指標、體現中醫(yī)優(yōu)勢的特異性指標等)，杜絕完全套用現代醫(yī)學，采用在現代醫(yī)學“病”的評價標準基礎上建立更適于傳統(tǒng)醫(yī)學辨證論治診療特點凸顯的“病+證”本土化科學評價模式[4,10]，充分體現中醫(yī)特色及優(yōu)勢，提供傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療國家重大疑難病的臨床有效證據。

3.2 如何科學規(guī)范設立中醫(yī)特色性療效指標，彰顯中醫(yī)臨床優(yōu)勢

首先，中醫(yī)特色性療效指標要具備以下特性：特異性、通用性、全面性和可行性。指標的特異性是指能夠敏感反映中醫(yī)臨床干預的有效性；指標的通用性是能被業(yè)界廣泛認可，臨床受用度高；指標的全面性是指能夠涵蓋中醫(yī)干預療效的各有效經緯點；指標的可行性是指在療效評價中便于科學測量評估，具有臨床可操作性。

其次，中醫(yī)特色性療效指標的科學規(guī)范設立是難點、關鍵點，不是一促而就的，需要一個不斷探索研究、實踐完善、規(guī)范成熟的過程。①在療效評價指標體系中科學設立中醫(yī)證候療效指標：證候消失、減輕、無變化及加重率等。傳統(tǒng)中醫(yī)學的臨床診療特點是講究辨證論治的病證結合模式，在臨床療效評價中證候療效指標應受到重視[11]，促進宏觀辨證指標與微觀實驗室指標相結合、臨床干預有效性充分表達。②設立整體效應性療效指標：全身癥狀積分(艾滋病由于自身特點易合并機會性感染，臨床癥狀復雜多樣)、艾滋病生存質量量表[12]。傳統(tǒng)醫(yī)學立足于整體調節(jié)[13]，療效注重綜合效應值而非局限于具體某幾個癥狀或指標上。總之，中醫(yī)特色性療效指標設立的思路是中醫(yī)模糊性指標(舌、脈等)通過嚴謹的科學方法及手段(構建結構方程、制定量表等)量化研究，主觀性指標(中醫(yī)望、聞、問、切信息、證候判定等)轉為客觀化評估，精確提煉傳統(tǒng)醫(yī)學與現代醫(yī)學評價的共性融合點，避免中醫(yī)特色流失及優(yōu)勢弱化。

3.3 如何避免專家組中醫(yī)化不能充分捕捉到中西醫(yī)的共性認識

利用專家頭腦風暴法，成立由多學科人員組成的專家小組[8,10]，專家組需要對中西醫(yī)理論知識、思維模式、研究方法有深度了解，保證專家組具備艾滋病臨床研究上的深度與寬度，能精確捕捉傳統(tǒng)醫(yī)學與現代醫(yī)學的共性和融合點。通過專家咨詢問卷，對艾滋病療效評價指標體系建立的各環(huán)節(jié)問題及評價方法的考核等提出完善意見，保證療效評價體系的科學性、規(guī)范性、通用性。

3.4 如何保證研究方法的科學嚴謹，使研究結果得到國際認可

采用具有定性、定量研究的循證醫(yī)學法進行科學嚴謹的評價，通過對臨床大數據AIDS患者進行回顧性實驗研究和考核驗證，各環(huán)節(jié)采用科學可行的研究方法作為支撐[10]，運用的統(tǒng)計學方法有多元回歸分析、因子分析、判別分析、聚類分析等，以及其他方法如MM尺度法、結構方程等。開展中醫(yī)藥臨床評價中心和數據庫 (Database) 的建設及專業(yè)人員的培訓,以艾滋病相關證候作為樣板,系統(tǒng)、科學地開展中醫(yī)藥治療艾滋病臨床療效評價指標體系的研究[14]，通過大數據體現中醫(yī)的個體化療效、整體效應值。當然，這不是一朝一夕所能完成的，需要艾滋病領域研究者不斷在現有基礎上完善、提高。

4 小 結

綜上所述，通過總結艾滋病病證結合模式療效評價指標體系的建立過程中所面臨的問題并進行相應的對策研究思考，致力于在當前現有的基礎上不斷發(fā)現問題、解決問題、完善提高，使該療效評價體系更加合理規(guī)范，并能全面、科學、客觀反映出艾滋病中醫(yī)臨床干預有效性，促進艾滋病中醫(yī)研究的國際化發(fā)展進程。

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(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)03-0004-03

R512.91

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.03.02

徐立然，主任醫(yī)師，博士生導師，博士，xuliran666@sina.com

國家“十二五”科技重大專項(2013ZX10005001001)；河南省科技攻關項目(142102310511)；河南省科技創(chuàng)新團隊(C20140057)；河南省中醫(yī)管理局中醫(yī)藥科學研究專項(2014ZY01007)；河南省科技創(chuàng)新人才計劃(154200510016)

2016-12-28