小青龍湯治療冷哮驗案舉隅

● 尉海霞 朱緊超 張興彩

小青龍湯治療冷哮驗案舉隅

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小青龍湯 哮病 冷哮 治療

哮病是一種發作性的痰鳴氣喘疾患，發作時喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥[1]。《證治匯補·哮病》指出：“哮即痰喘之久而常發者，因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發為哮病。”哮病的發作與壅塞之氣、非時之感、膠固之痰三者密切相關。“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促[2]。故伏痰為哮病發作及病情反復的關鍵所在。痰飲，是由機體流通的津液凝聚而成。痰飲的形成與肺、脾、腎三臟關系極為密切：肺宣降失司，津液不布，則聚水而生痰飲；“脾為生痰之源”，脾失健運，則水濕內停，凝聚而為痰；“腎為生痰之本”，腎陽不足，則水液不得蒸化，水濕泛溢，聚而為痰。痰飲所致之證多為陽虛陰盛、本虛標實。其本虛是指機體陽氣不足，標實則為體內水飲留聚。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“病痰飲者當以溫藥和之。”[3]溫法，既可溫化痰飲，又能溫陽化氣，使臟腑恢復正常生理功能，故溫肺化飲法在肺系疾病中應用廣泛。哮病發作期有冷哮、熱哮、寒包熱哮、風痰哮等分型。冷哮的形成是由于感受寒邪，或患者素體陽虛，則痰從寒化，發為冷哮。小青龍湯在治療冷哮的臨床應用中頗獲良效，現舉例分析。

1 病案

劉某，女，62歲，2016年9月23日初診。因憋喘反復發作30年，加重12天就診。患者30年前受涼后出現咳嗽、胸悶、憋喘，于當地醫院診斷為“支氣管哮喘”，經治療病情緩解。近半年發作頻繁，每月均有發作。12天前無明顯誘因出現咳嗽、憋喘，經左氧氟沙星、喘定、地塞米松注射液靜滴，效不佳，遂來就診。現癥見：胸悶、憋喘，日常活動受限，夜間時有憋醒。惡寒，咳嗽、咳痰，痰白質稀易咳，咳喘甚時可有汗出，鼻流清涕。PE：T 36.8℃，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及哮鳴音，呼氣音延長，舌淡胖苔薄，脈弦滑。中醫診斷：哮病。辨證屬冷哮。治以溫肺散寒，化痰平喘為法，加以解表散寒。處方如下：蜜麻黃6g，桂枝12g，白芍12g，干姜6g，清半夏9g，細辛3g，五味子6g，炒苦杏仁12g，紫蘇子9g，葶藶子12g，甘草6g。7劑，水煎服，日1劑。

2016年10月11日二診：喘憋減輕，夜間無憋喘，夜寐安，無惡寒，偶有咳嗽，痰少，質黏不易咳出，晨起感口干。PE：雙肺呼吸音粗，左下肺聞及少許哮鳴音，舌淡苔白厚，脈滑。中藥守上方去麻黃、半夏，加麥冬18g，沙參18g 。7劑，水煎服，日1劑。

2016年10月19日三診：憋喘明顯減輕，勞累及較劇烈活動后憋喘較甚，自覺肢冷，口干較前緩解。PE：雙肺呼吸音粗，舌淡苔白脈滑。中藥守上方加枸杞15g，熟地12g，山萸肉15g，山藥18g，黨參21g，白術12g。5劑，水煎服，日1劑。

2 討論

冷哮發作的原因是由于風寒之邪外束，衛陽被遏 ，寒性收引，遂引動肺臟壅塞之氣，使肺臟宣降失司， 膠固之痰不易咯出。且肺主呼氣、腎主納氣，腎陽不足則不能溫化痰飲水濕，亦影響其納氣，再感于寒， 時令助邪，內外皆寒，痰飲水濕俱塑于肺。因此冷哮的治療當以溫肺化飲為基本大法。小青龍湯見于《傷寒論》第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”第41條：“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴……小青龍湯主之。”文中所述“傷寒表不解”是指表證未解，“心下有水氣”意指寒飲內伏，為體內陽氣虛衰所形成的病理產物，水飲停蓄于心下胃脘部是該證發病的主要原因。傷寒在表之寒邪未解，心下胃脘部又有水氣，外寒與內飲相搏，明確指出小青龍湯證外有表邪、內挾水飲的病因病機。此證為外感引動，咳喘并發，雖此次發作已遷延十日余，但據脈證分析太陽表證仍在，痰飲蘊久化熱，表寒外束，痰飲挾熱內壅，肺失宣降，故咳喘愈甚。

本方由小青龍湯化裁而來，方中麻黃辛溫宣肺散寒平喘、配桂枝加強通陽宣散；桂枝配芍藥，調和營衛；細辛、干姜相伍辛溫散寒化飲；五味子味酸而斂肺止咳；半夏燥濕而化寒痰；炙甘草調和諸藥；加以紫蘇子、苦杏仁、葶藶子止咳平喘。二診時患者痰少，質黏不易咳出，晨起感口干，故去辛熱之麻黃及燥濕之半夏，加麥冬、沙參養陰潤肺。三診時，患者癥狀已基本緩解，由于患者病程日久，寒痰傷及脾腎之陽。“故治痰者，必當溫脾強腎，以治痰之本，使根本漸充，則痰將不治而自去矣”[4]。在溫肺化飲的同時，加枸杞、熟地、山萸肉、山藥、黨參、白術以溫補脾腎。

冷哮的治療，以溫肺化飲為基本大法，貫穿病程始終。依據患者所處階段的不同有所加減，在發作期加以解表及納氣平喘，在患者癥狀基本緩解即發作期與緩解期的過渡階段則溫肺與溫補脾腎并施，以加強療效。

[1]東漢·張仲景.傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，2005：37.

[2]周仲英.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：79，81.

[3]東漢·張仲景，金匱要略[M].北京：人民衛生出版社，2005：44.

[4] 明·張景岳.景岳全書[M].太原：山西科學技術出版社，2006：355，117.

1.山東中醫藥大學2015級碩士研究生(250355)；2.山東中醫藥大學附屬醫院(250011)

▲通訊作者 張興彩，女，醫學博士，副教授，副主任醫師，碩士研究生導師。主要從呼吸系統疾病的中西醫結合治療。E-mail：1042099530@qq.com