吻合器痔上黏膜環切術聯合內括約肌切斷術治療混合痔的遠期療效及安全性分析

周劍

吻合器痔上黏膜環切術聯合內括約肌切斷術治療混合痔的遠期療效及安全性分析

周劍

目的探討吻合器痔上黏膜環切術(PPH)聯合內括約肌切斷術治療混合痔的遠期療效.方法184例混合痔患者, 采用隨機拋硬幣法分為對照組和觀察組, 每組92例.對照組采取PPH治療,觀察組采取PPH聯合內括約肌切斷術治療, 比較兩組患者的手術相關指標、術后7 d疼痛評分;隨訪6～18個月, 統計兩組患者痔核脫出、排便困難、肛門狹窄、尿潴留、肛門疼痛、便血等遠期療效指標.結果觀察組的手術時間、拆線時間、愈合時間、術后7 d疼痛評分均明顯優于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05).觀察組痔核脫出、排便困難、肛門狹窄、尿潴留、肛門疼痛、便血發生率均明顯低于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05).結論與單用PPH相比, 采用PPH聯合內括約肌切斷術治療混合痔能有效減輕患者疼痛, 促進手術創面愈合, 并能顯著減少術后不良事件的發生, 提高遠期療效.

混合痔;內括約肌切斷術;吻合器痔上黏膜環切術

混合痔是痔發展的嚴重階段, 屬于一種難治性肛腸疾病,手術治療是混合痔的主要治療手段.目前臨床多采用PPH對混合痔患者進行手術治療, 主要在于其具有疼痛輕、術后患者恢復快、手術過程中存在較少并發癥等特點[1].但據高尚明等[2]研究認為事實上PPH治療混合痔的遠期療效并不盡如人意, 手術后短時間內患者復發率偏高.因此在發揮PPH優勢前提上努力提高遠期療效, 降低并發癥發生率成為眾醫者的研究要點.分析表明混合痔患者直腸肛管靜息下壓力顯著高于正常人群, 多位學者認為這與疾病復發密切相關[3].本文中采用PPH聯合內括約肌切斷術方式對混合痔進行治療,療效顯著, 現將結果報告如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取丹東市振安區醫院普外科2016年2月～2017年2月收治的184例明確診斷為混合痔的患者, 采用隨機拋硬幣法分為對照組和觀察組, 每組92例.對照組中男48例, 女44例;年齡30～60歲, 平均年齡(41.89±6.63)歲;病程1～10年, 平均病程(6.65±2.23)年.觀察組男47例, 女45例;年齡30～60歲, 平均年齡(41.84±6.61)歲;病程1～10年,平均病程(6.67±2.21)年.兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性.所有患者對本研究知情, 并簽署書面知情同意書.

1.2 方法 入選患者術前均完善相關理化檢查, 麻醉方式為腰麻, 體位取截石位, 所有手術均由同一組經驗豐富的醫師完成.

1.2.1 對照組采取PPH治療, 術前應用碘伏進行疊瓦式常規消毒, 鋪無菌洞巾, 戴好無菌手套后應用擴肛器對患者肛門進行擴充, 使患者肛門部肌肉松弛, 用無創傷鉗在5、7、11點位將肛管皮膚固定夾緊, 接著采用透明環形擴張器向患者肛管內插入, 并對肛周局部進行縫線固定, 隨后將肛鏡縫扎導向器插至肛管擴張器, 于齒線上3.0 cm層面3點位置使用"0"號可吸收線沿順時針方向作1圈荷包縫合, 同時在9點位置予以牽引進針.對于女性患者, 縫合過程中應小心謹慎操作避免對陰道造成不必要的傷害.將吻合器的頭端置入直腸, 收緊荷包縫合線并固定打結, 將縫線由帶線器經兩側孔引出, 然后作持續牽引, 將吻合器旋緊至安全刻度后擊發, 維持30～60 s后退出吻合器, 同時查看術區是否有出血,一旦發現吻合口有鮮紅的血液流出, 應使用可吸收線行"8"字縫扎.

1.2.2 觀察組采用PPH聯合內括約肌切斷術治療, 其中PPH操作步驟與對照組相同.取截石位, 在5點或7點肛緣將肛管皮膚切開約1.0 cm, 左手食指伸至肛管內將肛管直腸環扣住, 然后使用小彎鉗將切口向上提拉, 沿括約肌間溝插入, 將內外括約肌分離, 然后將內括約肌調出并手術進行切斷, 切斷厚度不能超過5 mm, 切斷線應該嚴格控制在齒狀線2 mm以下, 再次將肛管擴寬至4指寬度, 術后采用凡士林紗布填塞, 同時用無菌紗布覆蓋, 采用繃帶加壓外固定.

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術相關指標(手術時間、拆線時間、愈合時間)、術后7 d疼痛評分.隨訪6～18個月,平均隨訪(10.29±2.57)個月, 統計兩組患者痔核脫出、排便困難、肛門狹窄、尿潴留、肛門疼痛、便血等遠期療效指標.

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析.計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗;計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗.P<0.05表示差異具有統計學意義.

2 結果

2.1 兩組手術時間、拆線時間、愈合時間、術后7 d疼痛評分比較 觀察組手術時間(20.46±4.98)min、拆線時間(3.24±1.02)d、愈合時間(9.63±2.06)d、術后7 d疼痛評分(0.54±0.03)分均明顯優于對照組的(33.58±5.52)min、(6.25±1.15)d、(19.68±5.36)d、(2.89±0.16)分 , 差異有統計學意義(P<0.05).

2.2 兩組痔核脫出、排便困難、肛門狹窄、尿潴留、肛門疼痛、便血發生情況比較 觀察組痔核脫出率6.52%(6/92)、排便困難率8.70%(8/92)、肛門狹窄率2.17%(2/92)、尿潴留率2.17%(2/92)、肛門疼痛率4.35%(4/92)、便血發生率8.70%(8/92)均明顯低于對照組的26.09%(24/92)、28.26%(26/92)、19.57%(18/92)、17.39%(16/92)、23.91%(22/92)、26.09%(24/92), 差異有統計學意義(P<0.05).

3 討論

隨著痔病肛墊下移機制研究的不斷深入, PPH以其創傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少等特點已經廣泛用于混合痔的治療中.然后, PPH仍存在許多缺陷, 臨床薈萃分析顯示PPH的遠期療效并不是十分理想, 手術后1年以上癥狀復發率高達25.28%, 甚至高于傳統術式的18.6%, 嚴重影響患者的生活質量[4].因此盡可能降低PPH后患者混合痔復發幾率,提高患者遠期效果具有重要意義.

既往內括約肌多用于肛裂手術治療, 但是隨著醫學逐漸發展, 醫生們對內括約肌的生理解剖研究愈發深入, 內括約肌肌張力的升高與痔瘡發生發展的關聯性受到普遍重視[5].覃寧嘉等[6]研究指出, 環狀嵌頓術前肛管舒張壓顯著低于正常人群, 而肛管靜息壓卻明顯高于普通人群.肛內靜息壓的升高與肛門內括約肌的痙攣有關, 肛內靜息壓的升高與肛墊內血管壓力呈正相關, 靜息壓力過高可能引起肛門內部血管擴張出現瘀血, 此外, 還會導致肛墊下移難以恢復, 可以說內括約肌張力升高貫穿于痔病的發生發展[7].本研究結果顯示,觀察組痔核脫出、排便困難、肛門狹窄、尿潴留、肛門疼痛、便血發生率均明顯低于對照組, 差異有統計學意義(P<0.05).表明采用PPH聯合內括約肌切斷術治療具有一定的優越性.考慮原因可能是由于使用PPH單純治療, 未涉及到高張力肛門內括約肌的處理, 從而導致術后癥狀的復發.而PPH聯合內括約肌切斷術一方面可將患者的直腸下端黏膜環切除, 從而使肛墊得以復位, 且通過部分結扎可將黏膜下層的血供阻斷, 從而有效減少痔的血液供應[8].另一方面, 內括約肌部分切斷術后可以有效降低內括約肌內張力, 進而緩解肛內靜息壓, 有利于便后下移的肛墊回納.肛門失禁是內括約肌部分切斷術的最大隱患, 而實際上內括約肌本質是腸壁環形肌增厚而成, 作為平滑肌的一種, 日常生理功能上僅僅作為排便的輔助肌肉, 并無括約肌功能, 因此行部分切斷肛門內括約肌切斷術不會導致肛門失禁[9,10].雖然聯合手術在一定程度上降低了遠期癥狀復發率, 但并不能完全杜絕痔癥狀的復發, 因此術后應向患者及其家屬交代攝入過量刺激性食物、長期飲酒、便秘等均是痔的常見誘因, 術后應盡量避免.

綜上所述, 與單用PPH相比, 采用PPH聯合內括約肌切斷術治療混合痔, 能有效減輕患者疼痛, 促進手術創面愈合,并能顯著減少術后不良事件的發生, 提高遠期療效.

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[2] 高尚明, 趙耀, 郭海, 等. PPH聯合部分肛門內括約肌切斷術治療重度混合痔遠期療效及安全性的臨床研究. 重慶醫學, 2014,32(24):3187-3188, 3191.

[3] 李娟, 呂張葉. PPH 聯合肛門內括約肌切斷術治療30例重度混合痔的臨床研究. 醫療裝備, 2015(10):100-101.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.22.027

118000 丹東市振安區醫院普通外科

2017-10-10]