房間隔封堵器偽像疑似右心占位性病變1例

周寶風，李愛莉，張曉蕾，劉 敏

（1．中日友好醫院 心內科超聲心電圖室；2.呼吸內科；3.放射診斷科，北京 100029）

患者女性，17歲。因“間斷低熱9個月，咳嗽5個月，活動后氣短4月余”就診我院呼吸科。患者于2015年7月行房隔缺損封堵術，期間間斷復查未見異常，術后反復發生感冒。入院時行經胸超聲心動圖檢查：左房前后徑27mm，右房橫徑32mm，左室收縮功能65%，三尖瓣收縮期可見輕度反流信號，肺動脈瓣收縮期壓約32mmHg，結構與功能未見異常。但患者持續性干咳，夜間為重，活動后呼吸困難，心率加快，仍不除外心臟原因導致，行心肺運動實驗，結果表現為運動心搏量降低，心臟儲備功能不全。因患者所有癥狀出現均在房間隔封堵術之后，不排除術后感染性心內膜炎的可能，于2016年8月3日行食道超聲檢查：右房內可見不規則中等偏低回聲，結構疏松，可變形，通過三尖瓣延伸至右室，CDFI：右心腔及三尖瓣血流未見明顯異常。超聲提示：右心腔內異常回聲，性質待定，偽像?（圖1，圖2見封三）。多次血培養、咽拭子細菌培養均未見異常。因患者房間隔封堵器術后服用華法林抗血小板半年，不排除食道超聲所見為血栓影的可能。為鑒別是否為血栓影，行右心聲學造影檢查，但患者不耐受再次行食道超聲下右心造影檢查，于2016年8月4日行經胸右心聲學造影檢查：右房室順序顯影，充填較好，未見充盈缺損（圖3見封三）。凝血六項示：D-二聚體定量 0.26mg/L（0～0.5）。但患者夜間陣發干咳、活動后氣短較前加重，仍不能徹底排除右心及心肺血管無異常，為進一步明確有無占位，有無房間隔封堵器壓迫肺血管的可能，于2016年8月5日行左房肺靜脈CT血管成像檢查：房間隔封堵術后，雙房未見明確異常密度影，未見充盈缺損（圖4見封三）。更進一步證實右心腔內無占位性病變，食道超聲檢查所見右房內異常回聲為房間隔封堵器超聲偽像。

討論 此患者因有房間隔缺損封堵術病史，發熱，持續咳嗽癥狀明顯，經胸超聲心動圖檢查未見異常，所以行食道超聲檢查排除有無感染性心內膜炎可能，檢查中發現右房內有中等偏低異常回聲，結構松散，性質待定，考慮是否為右房占位性病變，患者癥狀是否和其有關，為進一步明確，又行右心造影和左房CT血管成像檢查，均未見右房內有充盈缺損，考慮食道超聲所見為超聲偽像。經胸超聲心動圖檢查，超聲聲束平行于房間隔水平，因此未見異常回聲，而經食道超聲聲束與房間隔垂直，封堵器又屬于金屬異物，超聲束垂直照射到平整的大界面上，部分超聲能量返回探頭表面之后，又從探頭的平滑面再次反射，又第二次進入人體內，如此這樣，超聲波在探頭表面和房間隔封堵器之間形成多次反射，直至完全衰減，多次強度遞減的回聲在聲像圖形成聲影[1]，因此經食道超聲下右房內所見的中等偏低的異常回聲，為房間隔封堵器的超聲偽像。

超聲成像中，會出現多種偽像，偽像是由于圖像扭曲和衰減造成的，而不是掃查部位的直接回聲。工作中遇到偽像，適當側動探頭，使聲束勿垂直于胸壁或腹壁可減少這種偽像；亦或加壓探頭，可見多次反射的間距縮小，減壓探測又可見間距加大，可觀察到反射的變化，從而識別偽像[2]。也可通過右心聲學造影檢查，鑒別占位性病變。將造影劑經靜脈注入，進入右心系統，右房、右室順序顯影，未見明確充盈缺損，可除外占位性病變。根據超聲表現再結合病史，特別是金屬異物后偽像與其他偽像明顯不同，有助于超聲診斷。

超聲有無數的成像偽像，這些在臨床實踐中經常遇到，偽像可能會干擾圖像判讀。為避免混淆，超聲工作者要識別偽像的原因和來源，避免偽像引起的誤診或漏診。從而提高我們對一些特殊病變的成分或結構的識別能力。真正的做到綜合分析、去偽存真、由表及里、全面思考，從而做出正確的診斷[3]。

參考文獻

[1]宿世娟.超聲偽像在超聲診斷中識別與應用[J].中國保健營養，2013，11：787-788.

[2]周楊，劉凡，章平升，等.超聲偽像在超聲診斷中的利用價值[J].中外醫療，2011，30（3）：165-166.

[3]張璇.超聲偽像在實際工作中的優劣評價[J].中國臨床研究，2012，25（3）：288-289.