急診救治小兒急危重癥手足口病的臨床觀察

高紅霞 薛 靖

急診救治小兒急危重癥手足口病的臨床觀察

高紅霞 薛 靖

目的分析急診科搶救急危重癥手足口病患兒的臨床效果。方法對98例急危重癥手足口病患兒的臨床搶救效果進行觀察與分析。結果98例患兒搶救成功率為97.96%(96/98), 病死率為2.04%(2/98)。結論及時迅速地以“院前急救綠色通道、嚴格隔離及院內無縫對接”模式轉運救治, 同時準確反復詳細地評估急危重癥手足口病患兒的各項生命體征及病情, 并實施相關的各項檢查, 及時正確地給予急救措施, 可有效提高急危重癥手足口病患兒的搶救成功率, 減少致殘率, 降低病死率。

急診；急危重癥手足口病；院前急救綠色通道、嚴格隔離及院內無縫對接模式；搶救成功率

為迅速有效地對急危重癥手足口病患兒以“院前急救綠色通道、嚴格隔離及院內無縫對接”模式進行急診院前轉運及急診救治, 降低患兒病死率, 致殘率, 提高搶救成功率, 對本院2012年12月～2016年12月急救轉診的98例急危重癥手足口病患兒的臨床搶救療效觀察分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年12月～2016年12月急救轉診的98例急危重癥手足口病患兒, 其中男56例, 女42例；年齡4個月～1歲44例, 1～2歲10個月54例；體重7～10 kg 58例, 10～13 kg 40例。患兒均符合《手足口病診療指南(2010年版)》手足口病診斷標準［1］。

1.2 方法

1.2.1 急診調度, 接到下級醫療機構急危重癥手足口病患兒的120急救電話指令后, 前后嚴格隔離的專用救護車即急速派往患兒所在處, 急救醫護人員立即進行一系列迅速有效的急救轉運及診療措施［2-8］。①立即對患兒的體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等生命體征進行正確地評估, 給予氧氣吸入, 打開患兒氣道, 保持呼吸道通暢, 將患兒體位擺放正確, 及時進行靜脈通道的建立。對于合并急性呼吸衰竭、心力衰竭、多臟器功能衰竭的手足口病患兒, 在給予正確有效的搶救措施同時, 迅速通知調度室及院內急診搶救室以備好相關搶救設備［9］。對于合并抽搐癥狀的患兒, 立即鎮靜、止驚治療, 積極防止舌咬傷；對于合并惡心、嘔吐癥狀的患兒,立即擺放患兒于側臥位以積極防止氣道誤吸；對于合并高熱癥狀的患兒, 及時進行溫水擦浴及降溫貼降溫處理, 密切觀護, 正確給予退熱藥物治療。②將急危重癥手足口病患兒以“院前急救綠色通道、嚴格隔離及院內無縫對接”模式轉運至醫院搶救室, 立即由專業負責人及時接應, 繼續給予嚴格隔離, 并入住急救加護病區, 給予心電監護, 心電圖及有關各項體格檢查, 密切觀察患兒的病情變化, 據病情變化進行血、尿、便、血生化、肝腎功能、電解質、血氣分析、腦電圖、床邊心臟彩超、頭顱CT、核磁共振等檢查, 相關檢查中,由專業醫護人員無縫對接, 全程陪同監護［10-13］。

1.2.2 據監測與各項檢查結果, 反復評估患兒病情, 對于合并急性心力衰竭、呼吸衰竭的急危重癥手足口病患兒, 立即給予高效抗病毒藥物, 經驗型、降階梯選擇高效抗感染藥物, 保護重要臟器功能。同時, 應用注射泵給予硝普鈉(開封康諾藥業有限公司, 批號：1001023)0.2～3.0 μg/(min·kg)靜脈注入, 米力農(魯南貝特制藥有限公司, 批號：091103) 0.25～1.00 μg/(min·kg)靜脈注入以強心、擴血管治療。其中, 硝普鈉開始先給予0.2 μg/(min·kg), 以后每5分鐘增加0.1～0.2 μg/kg, 密切觀察, 達到最佳療效后逐漸減量至停藥。應用德國Drager Savina 呼吸機, 持續正壓機械通氣, 呼吸機參數為：潮氣量：6～8 ml/kg, 呼吸頻率：20～40次/min, 氧濃度：80%～100%, 吸氣峰壓(PIP):20～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼氣未正壓(PEEP):4～8 cm H2O。對患兒呼吸、心率、心律、血壓、血糖、血氧飽和度嚴密監測, 穩定血壓的收縮壓于100～130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 嚴控液體入量, 適當應用丙種球蛋白, 嚴格執行隔離治療。對出現呼吸心跳驟停的患兒, 迅速給予心肺復蘇搶救。

1.2.3 急危重癥手足口病患兒病情穩定后, 繼以“急救綠色通道、嚴格隔離及院內無縫對接”模式轉入手足口病專區病房救治。

2 結果

98例患兒搶救成功率為97.96%(96/98), 病死率為2.04% (2/98)。

3 討論

3.1 建立完善的針對急危重癥手足口病患兒的“院前急救綠色通道、嚴格隔離及院內無縫對接”模式 小兒手足口病是由腸道病毒(20多型)感染引起的傳染病, 多發于3歲以下小兒, 以柯薩奇病毒A16型(CoxA16)和腸道病毒71型(EV71)最常見, 急危重癥手足口病患兒多為EV71感染, 傳染性強, 臨床進展快并極其兇險, 可并發神經、呼吸、循環系統功能障礙, 致殘、致死率高, 特別是心臟功能嚴重下降可導致患兒于短期內死亡。心力衰竭是EV71感染患兒快速死亡的關鍵因素［2］。故建立完善的針對急危重癥手足口病患兒的“院前急救綠色通道、嚴格隔離及院內無縫對接”模式極為重要, 各個環節的連續性、安全性、整體性, 直接影響患兒的生存率與致殘率。院前急救位于整個搶救環節的先鋒地位, 包括完善的急診調度、具有嚴格隔離措施及車載醫療設備的急救車輛, 經驗豐富、訓練有素的急救人員。要求熟練應用車載氧, 心電、血氧監護儀, 吸痰器, 呼吸機等醫療設備, 具有嫻熟的技能, 迅速有效地對患兒實施急救。隨后車載醫護人員與院內急診室的無縫對接與延續搶救對提高搶救率同樣具有決定性的重要意義［14-16］。

3.2 建立標準的針對急危重癥手足口病患兒的院內重癥監護和急救體系, 完善院前、院內急救急危重癥手足口病的嚴格隔離病區 經與院前急救無縫對接后, 患兒將得到全方位的急會診及監護、急救措施, 故建立標準的針對急危重癥手足口病患兒的院內重癥監護和急救體系, 完善院內急救急危重癥手足口病的嚴格隔離病區為重中之重。持續心電、血壓、血糖監護, 心電圖, 床旁彩超, 除顫儀、臨時心臟起搏器及心肺復蘇儀等隨時隨地備用, 當患兒發生病情變化時, 保證于數秒內即可投入有效應用。隔離病區做到定期消毒, 醫護人員嚴格遵守病區制度, 衣物按規定擺放、及時更換消毒。同時做到反應機敏、迅速, 一專多能, 為挽救患兒分秒必爭,必要時及時報請院醫政部門組織會診, 集體救治［17-19］。

3.3 反復準確評估急危重癥手足口病患兒的病情, 正確及時對急危重癥手足口病患兒進行針對性、目的性的相關檢查并合理用藥, 全方位及時搶救 對合并急性心力衰竭的患兒,擺放患兒體位于半臥位, 及時給予血管活性藥物, 應用硝普鈉、米力農以強心, 擴血管治療。必要時輔以呼吸機機械通氣及鎮靜、對癥等治療。EV71可破壞交感神經抑制中樞,使兒茶酚胺大量釋放, 導致血管收縮, 心肌微循環障礙, 降低心肌收縮力, 神經體液調節紊亂, 肺水腫、肺出血。硝普鈉為速效血管擴張藥物, 半衰期為數分鐘, 可通過血管內皮細胞產生NO, 對動靜脈血管平滑肌均有直接松弛、擴張作用,使周圍血管阻力減低, 心臟前、后負荷均降低, 心排血量改善, 有效地糾正心力衰竭［20］。米力農為磷酸二酯酶抑制劑,可選擇性抑制環腺苷酸磷酸二酯酶, 阻止環磷酸腺苷(cAMP)降解為5’-AMP, 使細胞內cAMP增多, 增強心肌收縮力,加大左室最大壓力上升速度(dp/dt Max)。小劑量顯示為正性肌力作用, 大劑量使血管平滑肌細胞內cAMP增加, 使血管平滑肌張力降低, 擴張血管, 降低外周阻力與左室舒張末期壓力, 減輕心臟前、后負荷［3］。

及時應用機械通氣可及時有效地糾正心力衰竭患兒肺水腫所致的缺氧。可選用無創通氣或給予氣管插管呼吸機機械通氣, 參數開始設置為小潮氣量、高頻率、低吸呼比、高氧濃度, 以后據患兒病情及時調整。提高患兒氧飽和度, 改善因呼吸淺速、肺水腫、彌散障礙所致的缺氧狀態, 終止惡性循環。對不耐受患兒, 及時給予鎮靜、對癥等處理以協調呼吸機正常通氣。

對心跳驟停患兒及時給予心肺復蘇。心肺復蘇術(CPR)指采用急診醫學手段, 恢復已中斷的呼吸及循環功能, 為急救技術中最重要而關鍵的搶救措施。心搏與呼吸驟停常互為因果, 伴隨發生, 急救工作需要二者兼顧, 同時進行, 有助成功。心肺復蘇的最終目標不僅是重建呼吸和循環, 而且要維持腦細胞功能, 不遺留神經系統后遺癥, 保障生存價值［4］。

3.4 建立高質量醫護服務體系, 打造高效的急救綠色通道 強調嚴格隔離及無縫對接, 保證對急危重癥手足口病患兒的搶救連續通暢, 無任何時間延擱, 打造完善的院前、院內急救、急危重癥救治鏈, 降低致殘率、病死率, 提高搶救成功率,可著重推廣。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.07.071

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