腹腔鏡聯合自然腔道直腸癌根治術的臨床研究

章 琳 彭華彬 孫海光 湯治平

腹腔鏡聯合自然腔道直腸癌根治術的臨床研究

章 琳 彭華彬 孫海光 湯治平

目的探討腹腔鏡聯合自然腔道在中低位直腸癌根治術術式中的臨床應用價值。

直腸癌；腹腔鏡；自然腔道；改良Dixon

直腸癌是常見的消化道腫瘤, 中低位直腸癌(我國發病率近75%)由于腫瘤位置較低, 大多數醫生考慮到保肛手術中操作難度較大, 因而放棄保肛, 部分患者需行Miles術, 使得大部分低位直腸癌患者不得不挖除肛門, 對其生理及其心理造成極大的傷害, 嚴重影響患者生活質量［1-3］。近年來,如何提高保肛率、提高患者行中低位直腸癌根治術后的生活質量等問題, 成為結直腸外科研究的熱點問題。本文探討腹腔鏡聯合自然腔道在中低位直腸癌根治術術式中的臨床應用價值, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2017年1月東莞市長安醫院和中山市博愛醫院收治的中低位直腸癌患者共15例,其中男9例, 女6例, 平均年齡(57.3±6.7)歲, 術前肛診與腸鏡確認腫瘤距肛緣平均(4.8±1.4)cm, 腸鏡活檢病理結果顯示：低分化腺癌2例, 中分化腺癌10例, 高分化腺癌3例。影像學資料表明直腸癌無肝臟及其他臟器轉移。限期行腹腔鏡聯合自然腔道直腸癌根治術(改良Dixon)。本研究所有患者及家屬皆知情同意, 并簽訂知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡下全直腸系膜切除術 具體包括以下步驟：①患者氣管插管全身麻醉后, 取頭低足高截石位。建立人工氣腹, 氣腹下壓力維持12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 腹腔鏡采用30°, 常規使用超聲刀, 常規作左右側腹直肌外緣、左右麥氏點、臍部5個戳孔, 臍部作觀察孔, 兩個左側的穿刺孔為助手的輔助孔, 兩個右側的穿刺孔分別為主要的操作孔和輔助孔。②用超聲刀先從乙狀結腸系膜的根部右側緩慢切開腹膜, 向上解剖顯露出腸系膜下血管, 顯露腹主動脈前的上腹下神經叢, 細致清掃系膜根部的脂肪淋巴組織, 并于其根部用血管夾夾閉離斷腸系膜下動靜脈, 也可以采取保留左結腸動脈的低位結扎并行腸系膜下動脈根部淋巴結清掃的方法, 可有效地減少切除乙狀結腸的長度, 可增加新建直腸的容積, 在一定程度上緩解前切除術后綜合征(anterior resection syndrome, ARS), 同時腸系膜下動脈低位結扎, 可增加吻合口血運, 減輕張力, 有效降低吻合口漏的發生率, 注意保護輸尿管和生殖血管。③用超聲刀從骶骨岬水平向下分離直腸后間隙, 保護好左右腹下神經干, 沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙向下分離, 過尾骨尖達肛門；切開腹膜返折, 沿直腸前方的Denonvilliers筋膜向下游離, 將直腸前壁與精囊腺分離(女性在直腸陰道壁間隙分離)；沿直腸系膜側壁與盆叢之間, 用超聲刀銳性分離, 切斷兩側的直腸韌帶,直達肛提肌平面, 完整顯露和切除遠端直腸系膜。

1.2.2 經自然腔道取出標本, 完成吻合(會陰操作) 具體包括以下步驟：①肛周用7號絲線縫合4～6針牽開肛門(或用擴肛器), 用碘伏消毒、蒸餾水清洗, 5-氟尿嘧啶(5-FU)徹底清洗遠端腸腔, 置小干紗塊一塊于腫瘤下緣防止腫瘤細胞脫落及種植。再用2-0可吸收縫線在距齒狀線3～4 cm處(或腫瘤下緣約1.5 cm處)作荷包縫合直腸一周, 關閉直腸, 并能更好地將腫瘤隔離。②縫合直腸縫線保留, 然后在其下方用電刀環形離斷直腸, 切緣組織送冰凍切片檢查, 明確其為陰性, 方可吻合。③將上段直腸及乙狀結腸拖出肛門外, 在估計吻合無張力情況下的乙狀結腸段上荷包鉗, 離斷乙狀結腸, 移去已切除腸管, 在保留的乙狀結腸斷端置入吻合器抵釘座, 收緊荷包縫線并固定, 然后放回盆腔內。④用2-0吸收線間斷或“8”字縫合關閉直腸下段切開處, 從切口中間置入吻合器釘倉部連接桿, 在腔鏡監視下盆腔內完成直腸與乙狀結腸吻合, 確認吻合圈完整, 吻合口無活動性出血, 充氣試驗陰性。于盆腔最低處放置1～2根引流管, 肛門內置肛管1根。⑤對于不能保留肛門者, 立即改行Miles術, 并在左下腹建立人工肛門。

1.2.3 其他治療 術后行FOLFOX方案化療6個周期。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、住院時間,術后觀察患者的恢復情況, 條件允許的情況下可隨訪患者的并發癥等情況。

2 結果

14例患者順利完成保肛手術, 1例因直腸下切緣陽性改行Miles術。平均手術時間(176±42)min, 平均術中出血量(80±25)ml, 平均住院時間(12.4±2.3)d, 術后1例發生吻合口漏, 加行遠段回腸造瘺而治愈, 無盆腔感染、出血等并發癥。

3 討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一, 直腸癌的治療可分為手術治療、放療、結合化療手術等, 目前手術切除仍為治療直腸癌的核心部分［1,4-9］。患者對手術治療的效果、生存率和術后生活質量提出了更高的要求, 在保證清除腫瘤組織的同時, 還要保證患者排尿、排便功能與生殖功能的完好［2］。目前國內大型醫院已開展腹腔鏡下直腸癌根治術多年。對于中低位直腸癌(距肛門3～7 cm)需行Miles手術, 使得大部分低位直腸癌患者不得不挖除肛門, 對其生理及其心理造成極大的傷害［3］。近二十年來, 全直腸系膜切除(total mesorectal excision, TME)理念已深入人心, 按照TNM原則, 直視下進行銳性分離直腸骶骨筋膜, 超越尾骨尖, 然后剪斷, 完全游離直腸后有3～5 cm的延伸, 為保肛手術提供了足夠的長度, 使得超低位切除直腸遠端成為可能(然后經自然腔道拖出上段直腸和乙狀結腸)［4,10-13］。超低位游離會對盆底神經叢和肛門括約肌造成損傷, 患者術后出現便急、排便次數增多、輕度失禁、排便不規律等現象。另外術后因結腸容積減少, 新建直腸的順應性下降, 這些均為產生ARS的相關因素［5］。所以采取保留左結腸動脈的低位結扎并行腸系膜下動脈根部淋巴結清掃的方法, 可減少切除乙狀結腸的長度, 在一定程度上可擴大新建直腸的容積, 緩解ARS, 同時結扎腸系膜下動脈低位, 增加吻合口血運, 減輕張力, 減少發生吻合口漏［6,14-16］。通過改良Dixon術式, 避免在左下腹壁作小切口, 直接從自然腔道肛門取出標本和切除直腸癌腫, 可省大量醫療費, 并提高保肛率。同時在腹腔鏡監視下盆腔內完成直腸與乙狀結腸吻合, 使切除吻合更準確, 保證腫瘤遠端切緣陰性。要注意,在吻合前一定要檢查吻合的腸段血液循環如何, 吻合部位有無張力等。腸系膜緣一定要朝后方, 避免腸扭轉現象的發生。使用吻合器吻合腸段, 一定檢查吻合口切下的殘端是否完整等。

綜上所述, 腹腔鏡聯合自然腔道中低位直腸癌根治術具有創傷小、康復快、腹壁不留切口瘢痕、費用低、保肛率高等優點, 值得臨床推廣應用和進一步研究。

［1］ 湯雪峰, 李財寶, 劉崗, 等.腹腔鏡微創手術與傳統開腹手術對結直腸癌患者免疫和生理功能影響的臨床觀察.標記免疫分析與臨床, 2015, 22(4):278-281.

［2］ 劉林, 王海江, 趙澤亮, 等.腹腔鏡直腸癌根治術后并發癥及其相關因素分析.中國實用外科雜志, 2013, 33(8):683-686.

［3］ 鄭民華.經自然腔道內鏡外科手術技術的發展現狀與展望.中華胃腸外科雜志, 2010, 13(5):313-315.

［4］ 趙志勛, 姜爭, 陳瑛罡, 等.腹部無切口經直腸肛門外翻切除標本的腹腔鏡下低位直腸癌根治術.中華結直腸疾病電子雜志, 2013, 2(4):203-204.

［5］ 孫東輝, 佟偉華, 王權, 等.腹腔鏡聯合TEM器械行腹部無輔助切口結直腸癌體外根治切除術27例報告.中華腔鏡外科雜志(電子版), 2011, 4(2):24-26.

［6］ 李升.腹腔鏡直腸癌根治術8例.腫瘤研究與臨床, 2006, 18(7): 476-477.

［7］ 韓雨, 宋純.經自然腔道完全腹腔鏡低位直腸癌根治術18例體會.中國社區醫師(醫學專業), 2010, 12(11):89.

［8］ 朱志強, 胡斌, 梁偉, 等.經自然腔道完全腹腔鏡超低位直腸癌保肛根治術療效分析.中國臨床保健雜志, 2011, 14(4):352-354.

［9］ 蔣暉, 費伯健, 史俊峰.經自然腔道腫物取出的腹腔鏡直腸癌根治術與開腹直腸癌根治術的療效比較.中國臨床醫學, 2012, 19(6):628-629.

［10］ 周海濤, 周志祥, 梁建偉, 等.經肛門自然腔道標本取出的完全腹腔鏡結直腸癌切除術21例臨床分析.中華醫學雜志, 2013, 93(26):2082-2084.

［11］ 鄭薇, 聶紅霞.完全腹腔鏡結直腸癌切除經肛門自然腔道標本取出術的圍手術期護理.中華現代護理雜志, 2014, 20(26): 3341-3343.

［12］ 胡三元.經自然腔道內鏡手術與腹腔鏡單孔手術.中華腔鏡外科雜志(電子版), 2010, 3(1):6-8.

［13］ 戚洪濤, 徐海波, 李國鵬.經自然腔道標本取出的腹腔鏡直腸癌根治術.臨床外科雜志, 2015(11):837-839.

［14］ 萬進.經自然腔道完全腹腔鏡早期直腸癌根治術.消化腫瘤雜志(電子版), 2015(1):55-57.

［15］ 才保加, 張成武, 王曉龍, 等.經自然腔道腹腔鏡下低位直腸癌根治術3例體會.中華結直腸疾病電子雜志, 2015, 4(2):179-181.

［16］ 譚華勇, 潘凱, 鐘克力.腹腔鏡直腸癌根治術標本取出方法對肛門功能影響的研究.中華腔鏡外科雜志(電子版), 2012, 5(6):11-15.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.07.031

2017-02-27］

廣東省東莞市醫療衛生科研項目(項目編號：2016105101273)

523843 廣東省東莞市長安醫院(章琳 彭華彬孫海光)；廣東省中山市博愛醫院(湯治平)

方法15例中低位直腸癌患者, 對其行腹腔鏡聯合自然腔道直腸癌根治術(改良Dixon)治療, 觀察治療效果。結果14例患者順利完成保肛手術, 1例因直腸下切緣陽性改行腹會陰聯合切除術Miles術。平均手術時間(176±42)min, 平均術中出血量(80±25)ml, 平均住院時間(12.4±2.3)d, 術后1例發生吻合口漏, 加行遠段回腸造瘺而治愈, 無盆腔感染、出血等并發癥。結論腹腔鏡聯合自然腔道中低位直腸癌根治術具有創傷小、康復快、腹壁不留切口瘢痕、費用低、保肛率高等優點。