血友病患者拔除智齒的注意事項探討

呂欣欣 劉文賓 蔣訓達 鐘明紅 胡慧瑾 沈一平 葉寶東 沈建平 周郁鴻

血友病患者拔除智齒的注意事項探討

呂欣欣 劉文賓 蔣訓達 鐘明紅 胡慧瑾 沈一平 葉寶東 沈建平 周郁鴻

目的 觀察分析凝血因子替代治療下的血友病患者智齒拔除術的安全性及注意事項的探討。方法 回顧分析9例血友病患者的智齒拔除術，術前給予凝血因子替代治療，術中及術后采用微創拔牙的處理方案。結果 9例共拔除智齒10顆，其中1例下頜阻生齒因次日仍有活動性出血再次給與凝血因子輸入后止血，其余患者術后當天僅有少量滲血。結論 血友病患者術前采用凝血因子替代治療可以安全進行智齒拔除術。

智齒 血友病 拔除術

血友病是一種X染色體隱形遺傳疾病，由于缺乏凝血因子Ⅷ（血友病A）或凝血因子Ⅸ（血友病B）而導致患者具有出血傾向[1]。患者一旦遭受創傷，可發生嚴重出血且短時間內難以自行止血，甚至危及生命。此類患者一般應極力避免外傷與手術等會引起出血的行為，然而一些口腔疾病必須通過拔除患牙解決，如表現為牙齦腫痛反復發作的智齒冠周炎，以及智齒偏頰側生長導致咬頰并反復出血等[2-3]。在拔牙術中，智齒拔除術難度最大，因而需要術前給予充分的凝血因子替代治療，并盡量減少創傷。筆者回顧了9例在凝血因子替代治療下行智齒拔除術的血友病患者臨床資料，探討手術的安全性及注意事項。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2014年4月至2016年12月由我院血液科轉診至口腔科門診擬行智齒拔除術的血友病患者9例，均為男性血友病A患者，年齡25～36歲，中位年齡28歲。依據凝血因子Ⅷ缺乏程度劃分，其中重型（凝血因子活性＜1%）2例，中型（凝血因子活性2%～5%）6例，輕型（凝血因子活性6%～25%）1例。患者拔除智齒前拍攝口腔全景X線片，并復查血常規、凝血類、凝血因子水平。

1.2 方法 9例血友病患者均在血液科完成術前的驗血及凝血因子替代治療，術前將凝血因子水平提高到30%，即刻轉診至口腔科，由會診醫師拔除智齒。操作過程：選擇細小針頭的碧蘭麻注射器，阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉，下牙槽神經阻滯麻醉時避免傷及血管。術中盡量減少由組織損傷所造成的出血，近中阻生或水平阻生的智齒，采用渦輪機鉆分牙替代骨鑿劈開分牙，后者操作不慎可能造成組織內出血增加患者痛苦。如根尖有炎癥需刮除肉芽組織以減少出血，術后于拔牙窩內填塞明膠海綿，翻瓣處對位縫合，創口上方水平褥式縫合1針以固定明膠海綿及血凝塊有利于止血，切不可嚴密縫合，以免血腫發生，囑患者咬緊棉球半小時，檢查后無活動性出血方可離開診室。術后常規醫囑并進行口腔衛生指導，口服克林霉素3～5d預防感染，150mg/次，4次/d。

2 結果

9例血友病患者共拔除智齒10顆，其中上頜智齒6顆，均無需翻瓣順利挺出患牙；下頜智齒4顆，2顆直接挺出，2顆切齦翻瓣，使用渦輪機鉆分牙后挺出患牙。9例中有1例患者同時拔除同側上下頜智齒，拔除后拔牙窩血量明顯少于非血友病患者，經搔刮拔牙窩后血量有所增加，后續處置同其他患者，術后無不良反應。另有1例翻瓣拔除的下頜阻生齒患者，因次日仍有活動性出血再次給予凝血因子輸入后止血，其余患者術后當天僅有少量滲血。

3 討論

口腔疾病為血友病患者帶來反復出血等諸多痛苦，而這些患者又因害怕出血不愿意看牙，我國血友病患者的口腔衛生狀況和口腔疾病治療均與國際水平有很大差距。隨著血友病藥物治療技術水平不斷提高，凝血因子替代治療為血友病患者治療口腔疾病創造了條件。近年來，國內越來越多血友病診療中心的建立，為患者提供綜合關懷，口腔科醫生加入綜合治療團隊，為血友病患者提供口腔預防保健和口腔疾病治療等幫助。從國外經驗得知，這種由多學科組建的血友病診療中心所提供的綜合關懷可以改善血友病患者的口腔健康狀況。血友病患者拔牙時有出血不止的風險，本組患者均由本院血液科轉診而來，拔除阻生齒前在血液科醫生的指導下注射適量凝血因子，最大程度上確保拔牙術的安全性，消除患者恐懼情緒。

9例患者中有1例下頜智齒拔除后次日仍有活動性出血，阻生類別為近中阻生，經由翻瓣、渦輪機鉆分牙拔除，拔牙次日再次給與凝血因子輸入后止血。分析原因可能與拔除過程的復雜程度以及翻瓣大小有關，但也有個體差異等因素。國外有研究表明，患者術前單次替代治療使凝血因子水平達到30%是可以有效避免拔牙后出血的[4]。因此，在臨床中可以通過減少操作損傷來降低出血量；另外刮凈炎性肉芽組織，固定碘仿砂條和血凝塊也格外重要。

另有1例患者因打算同時拔除同側上下頜2顆智齒，術前將因子含量提升至50%以上，術中發現其上下頜智齒拔牙窩出血緩慢且出血量明顯少于其他患者。詢問既往史得知患者吸煙多年，而吸煙會使干槽癥的概率明顯增加[5]；考慮到干槽癥的諸多危險因素，即使是血友病患者，拔除下頜智齒時也應預防干槽癥的發生。

[1]中華醫學會血液學分會血栓與止血學組.2013血友病診斷與治療中國專家共識[J].中華血液學雜志,2013,34(5):461-463.

[2] 李堅,施琥,陳永興,等.血友病拔牙后出血的臨床診治與分析[J].口腔頜面外科雜志,2000,10(4):366.

[3]王寧,陳坤達.拔除上頜第三磨牙對治療下頜智齒冠周炎的臨床意義[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(11):1818-1819

[4] Franchini M,Rossetti G,Tagliaferri A,et al.Dental procedures in adult patients with hereditary bleeding disorders:10years experience in three Italian Hemophilia Centers[J].Haemophilia,2005,11 (5):504-509.

[5] Ahmad-Reza,Norooz,Rawlef.Modern concepts in understanding and management of the dry socket syndrome:comprehensive review of the literature[J].Oral surg,oralmed,oralpath,oral radio, 2009,107(1):30-35.

（本文由浙江省醫師協會血液科醫師分會推薦）

2017-02-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.9.2017-808

310006 杭州，浙江中醫藥大學附屬第一醫院口腔科（呂欣欣、蔣訓達、鐘明紅），血液科（劉文賓、胡慧瑾、沈一平、葉寶東、沈建平、周郁鴻）

蔣訓達，E-mail：2386061586@qq.com