系統性硬化誤診特發性水腫1例

施秀陽 吳華香 戴紅蕾 方力爭

●病例報告

系統性硬化誤診特發性水腫1例

施秀陽 吳華香 戴紅蕾 方力爭

患者 女，54歲。因“雙手、雙足、面部腫脹，皮膚變硬1年”于2009年10月20日收治入住浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科?；颊?年前無明顯誘因下出現雙手、雙足、面部腫脹，伴有雙手遠端指間、近端指間、雙腕、雙踝關節等腫脹、疼痛，伴有手指、足趾陣發性刺痛，雙手遇冷變白、變紫現象；10個月前漸出現雙手、雙足、頸前、胸前皮膚發亮、緊繃、變硬，雙手握拳困難，雙手前臂皮膚色素沉著，無明顯口干、眼干，無反復口腔潰瘍，曾至當地醫院就診，診斷考慮“特發性水腫”，予活血等對癥治療（具體不詳）癥狀無緩解；3個月前出現腹部皮膚變厚、變硬，食欲下降，有時伴有吞咽困難，無胸悶、心悸，無皮疹及皮下結節，為進一步診治來本院，門診收住入院。

患者既往史無殊。入院查體：生命體征平穩，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心、肺查體無殊。面具臉，頸前、胸前皮膚發亮、增厚、變硬，雙手、雙足、腹部皮膚增厚、變硬，雙手握拳困難，雙手、前臂皮膚色素沉著，右下肢靜脈曲張。輔助檢查：血常規：PLT 328×109/ L；尿常規：尿白細胞微量；生化：ALT 120U/ L、AST 143U/L、TG 2.585mmol/L、TC 5.25mmol/L。免疫球蛋白G（IgG）2 250mg/ dl，抗核抗體（ANA）1∶320，顆粒型，抗可溶性抗原（ENA）、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、抗心磷脂抗體（ACA）陰性，抗鏈球菌溶血素O、類風濕因子、補體4、補體3、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）無殊，HCV抗體、HIV抗體、結核抗體均陰性，鐵蛋白218.5ug/L，腫瘤標志物：CA-125、CA-153、CA19-9、AFP、CEA、甲狀腺功能、凝血譜全套正常。胸部X線檢查：肺紋理稍增多，主動脈迂曲。心電圖正常。心臟彩超檢查：輕度二尖瓣、三尖瓣反流。B超檢查：泌尿系統未見明顯異常，膽囊多發小息肉。診斷：系統性硬化（systemic sclerosis，SSc）?；颊叻?980年美國風濕病協會（ACR）SSc分類標準和2013年ACR/歐洲抗風濕聯盟（EULAR）SSc分類標準。

本院予以患者低分子右旋糖酐針、丹參針改善微循環，多烯磷脂酰膽堿膠囊護肝治療。經治療后患者自覺雙手、雙足、腹部皮膚較前變軟，雙手握拳較前好轉，癥狀好轉出院。

討論 SSc是一種原因不明的系統性自身免疫病，皮膚的早期表現中最常見的是雷諾現象和隱襲性指端、面部腫脹。SSc的早期由于血管周圍炎癥細胞的浸潤，毛細血管擴張及其后毛細血管分叉的微血管內皮細胞的損傷[1]，致使血管通透性增加，血管內液體滲出至血管外，組織間隙過多的液體積累可引起全身彌漫性水腫。該患者皮膚改變處于腫脹期時曾至當地醫院就診，誤診為“特發性水腫”。

實驗室檢查ANA陽性率高，核型為斑點型和核仁型。其中抗Scl-70抗體被認為是特異性抗體。1980年ACR提出的SSc分類標準其靈敏度和特異度僅分別是0.75和0.72[2-3]。對于早期SSc和局限性皮膚型SSc的診斷缺乏靈敏度，易導致漏診、誤診[4-5]，進而導致疾病的進一步進展。為此歐洲硬皮病臨床試驗和研究協作組提出了“早期硬皮病”的概念和診斷，但該診斷標準又與未分化結締組織病和混合結締組織病難以鑒別，這又為系統性硬化癥的早期診斷提出了巨大的難題[6]。為了能夠早期診斷，早期治療，從而提高患者的生活質量，2013年由ACR和EULAR組成的聯合委員會共同制定新的SSc分類標準[2-3]。新的分類標準采用項目評分加和的方式，最高評分為19分。當患者的累計得分≥9分時可以診斷為SSc。該分類標準將具備手指皮膚增厚并漸近掌指關節者即可確診為SSc患者。如果沒有類似的臨床表現，需應用具備不同權重的另外7條附加條目再次對此類患者進行評分；相較于1980年的分類標準，多了免疫學標準，并采取了評分的形式，更有利于疾病的早期明確診斷。新分類標準的靈敏度和特異度分別是0.91、0.92，比1980年ACR分類標準具有更高的靈敏度和特異度。對于早期的SSc（病程≤3年）2013年新的分類標準的靈敏度和特異度分別是0.91和0.90[7]，而根據新的分類標準，所有依照1980年ACR分類標準的SSc者均可歸類為SSc患者，新標準可使更多患者得到早期診斷，及早治療。但該分類診斷標準也存在一定的不足，特別是一些混合性結締組織病患者（如同時存在手指遠端的皮膚硬化、雷諾現象、肺間質病變）也可能依據此標準診為SSc，且2013年ACR/EULAR SSc分類標準主要來源于北美和歐洲的人群，尚未在不同的種族中得到驗證，故此標準的臨床應用還有待進一步驗證。

治療上，一般治療包括戒煙，手足避冷保暖，避免使用加重病情的藥物，如β-受體阻滯劑。血管擴張劑可擴張血管、改善微循環，包括潘生丁、小劑量阿司匹林及中藥丹參注射液，可以降低血液黏滯性，改善微循環。對病情較重的患者，聯合使用糖皮質激素、環磷酰胺、青霉胺及抗凝、擴張血管藥物。糖皮質激素可減輕早期或急性期皮膚水腫，但不能阻止皮膚的纖維化。糖皮質激素對合并炎性肌病、間質性肺部疾病的炎癥期有一定療效；對晚期特別是有氮質血癥的患者，糖皮質激素能促進腎血管閉塞性改變，故禁用。有關節病變者加用甲氨蝶呤、雷公藤治療有效。

本例患者皮膚改變處于腫脹期時曾至當地醫院就診，診斷考慮“特發性水腫”。特發性水腫是一種水鹽代謝紊亂的綜合征，發病機制尚不清楚，多發于 20～50歲生育年齡的婦女，表現為眼瞼顏面及軀干四肢輕中度浮腫，常因勞累、精神郁怒及經期加重。特發性水腫診斷是排他性診斷，必須排除引起水鈉潴留的已知病因，如心臟、肝臟及腎臟等疾病以及藥物性水腫、結締組織病后才能診斷。SSc早期最突出的表現往往為軟組織腫脹而非皮膚硬化[8]。當患者因肢體腫脹就診時，臨床醫生除考慮常規引起水腫的原因如心源性、肝源性、腎源性、低蛋白血癥、甲狀腺功能低下等常見原因外，需考慮結締組織病、SSc皮膚早期腫脹期改變的原因，不可輕易診斷特發性水腫，失去早期治療的機會，延誤病情，疾病進展。

[1] Frech T M,Revelo M P,Drakos S G,et al.Vascular leak is a central feature in the pathogenesis of systemic sclerosis [J].J Rheumatol,2012,39(7):1385-1391.

[2] van den Hoogen F,Khanna D,Fransen J,et al.2013 classification criteria for systemic sclerosis:an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative[J].Arthritis Rheum,2013,65(11): 2737-2747.

[3] van den Hoogen F,Khanna D,Fransen J,et al.2013 classification criteria for systemic sclerosis:an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative [J].Ann Rheum Dis,2013,72(11):1747-1755.

[4] Lonzetti L S,Joyal F,Raynauld J P,et al.Updating the American College of Rheumatology preliminary classification criteria for systemic sclerosis:additionof severe nailfold capillaroscopy abnormalities markedly increases the sensitivity for limited scleroderma[J].Arthritis Rheum,2001,44(3):735-736.

[5] Hachulla E,Launay D.Diagnosis and classification of systemic sclerosis[J]. Clin Rev Allergy Immunol,2011,40(2): 78-83.

[6] 中華醫學會風濕病學分會.系統性硬化病診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志, 2011,15(4):256-259.

[7] Frank van den Hoogen,Dinesh Khanna, Jaap Fransen,et al.Classification Criteria for Systemic Sclerosis:An ACR-EULAR Collaborative Initiative[J].Arthritis Rheum,2013,65(11):2737-2747.

[8] Hachulla E,Launay D.Diagnosis and classification of systemic sclerosis[J]. Clin Rev Allergy Immunol,2011,40(2): 78-83.

（本文編輯：李媚）

中國科協印發科技工作者自律規范：堅持四個“自覺”堅守四條“底線”

為弘揚科學精神，中國科學技術協會2017年7月13日印發《科技工作者道德行為自律規范》。近年來，我國科技發展取得舉世矚目的成就，也暴露出一些問題。2015年以來，我國科技界接連遭遇國外出版集團較大規模的集中撤稿，造成惡劣社會影響，國際聲譽受到直接沖擊。撤稿事件反映出我國少數科技工作者缺乏自律意識，底線意識不強，在名利誘惑面前心態失衡。

自律規范要求廣大科技工作者嚴于自律，堅持自覺擔當科技報國使命、自覺恪盡創新爭先職責、自覺履行造福人民義務、自覺遵守科學道德規范，堅守反對科研數據成果造假、反對抄襲剽竊科研成果、反對委托代寫代發論文、反對庸俗化學術評價等四條“底線”，肩負起推動創新驅動發展、建設世界科技強國的歷史重任。

自律規范明確反對委托代寫代發論文。要求科技工作者遵循論文撰寫和發表規范。反對以粗制濫造和低水平重復論文擠占浪費學術資源，共同抵制學術論文發表中第三方中介機構投機取巧謀取利益的不端行為，反對委托“第三方”代寫代投論文、對論文內容進行實質性修改、提供虛假同行評審人信息或評審意見，維護好中國科技工作者的社會形象和學術尊嚴，提升中國科學家的國際聲譽。

自律規范明確反對壓制學術民主和學術自由，反對濫用學術權力徇私舞弊利益尋租，反對學術評價中唯論文數量、唯SCI等不良傾向，反對行政化官本位等非學術因素影響評價，反對拉關系送人情，暗箱操作，褻瀆學術尊嚴。

中國科協要求各全國學會、地方科協和高?？茀f、企業科協組織科技工作者深入學習自律規范，加強自律監督；進一步改革完善科技評價體系，為科技工作者創新創業提供良好的政策和環境保障；積極指導推動高校、科研院所、醫院等建立學術道德委員會等內設機構，健全科研誠信制度規范，加大學術不端行為調查處理力度。

2016-06-12）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14. 2016-879

310016 杭州，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院下沙院區全科醫學科（施秀陽）；浙江大學醫學院附屬第二醫院風濕科（吳華香）；浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院全科醫學科（戴紅蕾、方力爭）

方力爭，E-mail：lizheng.f@163. com