高血壓腦出血超早期微創手術的療效分析

王振仁

河南登封市婦幼保健院 登封 452470

高血壓腦出血超早期微創手術的療效分析

王振仁

河南登封市婦幼保健院 登封 452470

目的 探討超早期微創手術治療高血壓腦出血的臨床效果。方法 采用顱內血腫軟通道微創清除技術治療高血壓腦出血，按治療時機分為超早期(腦出血4～6 h，治療組26例)與延期(腦出血≥48 h，對照組12例)，比較2組遠期療效。結果 超早期微創治療組較延期微創治療組術后好轉效果明顯提高，致殘率、病死率和并發癥發生率明顯下降。結論 超早期微創手術治療高血壓腦出血具有創傷小、并發癥少、預后好等優點。

高血壓腦出血；超早期；延期；微創手術；療效

高血壓腦出血指非外傷性腦實質內出血，最常見原因是高血壓并細小動脈硬化，其發病率在我國占全部腦卒中的20%～30%，但其急性期致死率為30%～40%[1]。該病在我國死亡原因中居第二位[2]。高血壓腦出血發病機制主要是小動脈長期在高血壓作用下發生病變破裂引起，一般高血壓腦出血在30 min內停止，血腫會保持相對穩定，其臨床神經功能缺損僅在出血后30～90 min內進展。少數高血壓腦出血發病后3 h內血腫迅速擴大，血腫形態常不規則，密度不均勻，特別是有些高血壓患者口服抗凝藥物及嚴重高血壓控制不好者，神經功能缺損可延長到24～48 h。發病4～6 h施行微創穿刺術并不增加手術后再出血發生率和病死率，且可提高患者日常生活活動能力。我科自2012—2014年采用山東威海世創醫療科技有限公司生產的微創顱腦引流器及軟通道微創介入顱內血腫清除技術治療38例高血壓腦出血患者，療效良好。

1 資料與方法

1．1 一般資料 患者全部有高血壓史，診斷符合中華醫學會全國腦血管病學術會議制定的腦血管疾病診斷要點中高血壓腦出血(HIH)的診斷要點。患者入院時GCS評分：12～15分5例，9～11分19例，6～8分11例，3～5分3例。男27例，女11例；年齡35～79歲，平均55歲。血腫在基底節21例，腦葉4例，丘腦6例，破入腦室7例。穿刺前昏迷3例，早期手術12例，延期手術26例。共入選38例患者。

1．2 治療方法及手術時間 對照組：本組手術時間發病>48 h。術前保持患者呼吸道通暢、調控血壓、6 h停用脫水及利尿藥物，根據頭顱CT片顯示的血腫位置，選擇最佳穿刺點，常規備皮、消毒、局部浸潤麻醉用小顱鉆(直徑6.0 mm)鉆顱骨、用穿刺針刺破硬腦膜，根據血腫深度，緩緩置入引流管至血腫中心，退出導引鋼針，用5 mL注射器于引流管尾端，輕輕回抽，首次抽出預算血腫量10%～30%。術后經引流管注入尿激酶2～3萬U，同時夾閉2 h后開放，根據引流量、引流顏色等情況決定注入尿激酶次數，一般每天2～4次。在引流管引流時要注意觀察有無鮮血或阻塞現象。引流管常留置3～5 d，根據復查頭部CT了解血腫情況或開放引流管觀察1 d后無再出血即可拔除引流管。手術過程要適度鎮靜，維持相對的高顱壓、低血壓，可有利于止血及預防血腫的擴大。手術后視心功能情況適度給予輸注生理鹽水及低滲葡萄糖溶液，增加血容量及腦組織的灌注量，以促進腦脊液的分泌及受壓腦組織恢復，加快液化后出血的排出。治療組：本組手術時間發病4～6 h，手術方法與對照組相同。2組病人均采用軟通道微創顱內血腫清除術，術后予以脫水降顱壓、支持及防治各種并發癥等治療。

1．3 統計學分析 運用SPSS 13.0軟件進行數據分析，計數資料以率(%)表示，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

住院期間觀察病死率，生存患者隨訪出院6個月的生存質量。按日常生活能力ADL評分分為5級：1級為完全自理，2級基本自理，3級為需要幫助，4級不完全依賴，5級為完全依賴，1～3級為效果良好，4～5級效果不良。治療組12例，1級2例，2級3例，3級5例，4級2例，良好率83.3%。對照組26例，1級1例，2級2例，3級13例，4級8例，5級2例，良好率61.5%。治療組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

高血壓腦出血是出血性卒中最常見和最主要的原因，男性多于女性，多在寒冷季節發病，常在活動或情緒激動后出現頭痛、嘔吐及局灶性神經功能缺損癥狀及體征，嚴重者迅速出現昏迷。頭部CT可顯示出血部位、出血量大小、出血形態、是否破入腦室及血腫周圍有無水腫帶和占位效應等。結合頭部CT可明確診斷。高血壓腦出血的治療原則為安靜臥床、降顱壓、調整血壓、防治繼續出血及并發癥，挽救生命、降低病死率、殘疾率和減少復發。腦出血發病急、病情重，病死率高，腦出血(血腫)的占位效應引起高顱壓綜合征，甚至腦疝，血液在凝固、液化、裂解過程中釋放多種神經毒性物質，產生繼發性腦損害，單純內科治療療效欠佳。腦出血后約6 h血腫常為液態，這時凝血過程占主導，血腫一般會逐漸變稠，形成半固態部分，6 h后半固態及固態部分逐漸增多，但各部分所占的比例仍不恒定，6 h內手術可使繼發性腦損害減輕[3]。目前國內采用手術治療腦出血的方法主要為微創治療，而創傷較大的大骨瓣開顱血腫清除術在特殊情況下已較少采用[4]。劉振川教授為代表的軟通道穿刺引流技術應用于臨床后取得不錯效果，為腦出血的治療提供了新的思路及理念[5]。手術效果與血腫的部位、出血量及手術時機均有密切關系，殼核及腦葉出血且出血量在30～60 mL者手術效果較好，出血量在80 mL以上、出血破入腦室及有中線結構移位者預后不良，且丘腦出血病死率最高，殼核出血病死率居中，腦葉出血病死率最低，超早期手術預后比延期手術好。微創手術在清除血腫的同時，既能充分引流血腫周圍組織水腫液、減少凝血酶、血紅蛋白等有害物質，也可減輕腦水腫、發揮腦細胞的保護作用。微創顱內血腫清除術操作簡便，手術創傷小，治療費用低，療效顯著，易被患者接受，對于能及時接診的縣、地市級醫院，基本能實現就地治療，顯著減少腦出血后的病死率與致殘率。高血壓腦出血與腦梗死不同，一部分腦出血患者神經功能缺損相對恢復較好，甚至可以完全恢復正常。總之，在高血壓腦出血的治療中腦內血腫抽吸術已成為治療腦血腫的一種先進方法[6]。本研究結果顯示，高血壓腦出血在發病4～6 h是較好的手術引流時機，患者預后明顯優于對照組，但對照組預后也能從引流術中獲益，術后患者度過危險期，遠期療效優于內科保守治療。

[1] 賈建平，陳生弟．神經病學[M]．7版．北京：人民教育出版社，2014：188．

[2] 郭東風，李艷秋，趙呂明，等．698例高血壓腦出血預后分析[J]．中華急診醫學雜志，2005，14(2)：167-169．

[3] 湯家才，王武斌，朱國慶，等．微創手術治療高血壓腦出血的手術時機與手術方式的選擇[J]．立體定向和功能性神經外科雜志，2009，22(1)：38-45．

[4] 趙繼宗，周定標，周良輔，等．2464高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J]．中華醫學雜志，2010，85(3)：2 240．

[5] 劉振川，王大明，翟樂樂，等．高血壓性殼核出血微創治療的臨床研究[J]．中國腦血管病雜志，2004，1(11)：500-503．

[6] 田增民，劉宗惠，徐永華，等，立體定向腦內窺鏡手術的臨床應用[J]．中國內鏡雜志，1997，3(2)：12-13．

(收稿2016-06-24)

R743.34

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1673-5110(2017)01-0083-03