開顱術后顱骨缺損修補時機對神經功能的影響

楊鳳鳴

河南新鄉市中心醫院 新鄉 453000

開顱術后顱骨缺損修補時機對神經功能的影響

楊鳳鳴

河南新鄉市中心醫院 新鄉 453000

目的 觀察開顱術后顱骨缺損修補的最佳時機。方法 將2012-01—2015-03我院收治的384例開顱術后顱骨缺損患者根據骨窗塌陷深度(D值)的不同分為3組，輕度塌陷組134例(D<1 cm)、中度塌陷組140例(1 cm≤D<2 cm)、重度塌陷組110例(D≥2 cm)。手術時間<3個月者224例，3～6個月者148例，>6個月者12例。比較各組患者神經功能改善情況。結果 384例患者術后神經功能改善254例，改善率為66.1%。輕、中、重度塌陷組改善率分別為73.1%(98例)、74.3%(104例)、47.3%(52例)，輕、中度塌陷組神經功能改善率高于重度塌陷組。結論 依據開顱術后骨窗的塌陷程度早期行顱骨缺損修補治療，可早期改善患者神經功能、提高生活質量。

顱骨缺損；修補；神經功能；顱腦損傷

開顱術后顱骨缺損臨床較常見，多見于重型顱腦損傷中為緩解顱內壓去除骨瓣，亦見于高血壓腦出血較多的患者，行骨瓣開顱或骨窗開顱術后遺留顱骨缺損[1]。本研究回顧性分析2012-01—2015-03我院收治的384例開顱術后顱骨缺損患者顱骨修補的資料，探討顱骨缺損修補最佳時機及依據。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012-01—2015-03我院收治的384例開顱術后遺留顱骨缺損患者，男250例，女134例，年齡13～73歲，平均43歲；顱腦損傷306例，高血壓腦出血68例，動脈瘤蛛網膜下腔出血10例。患者術后切口愈合良好，無感染、頭皮壞死等情況，除外開放性顱腦創傷及經顱腦CT證實存在硬膜下積液或腦積水等因素導致減壓窗不塌陷的患者。開顱術后顱骨缺損患者，隨著腦水腫、腦腫脹減輕緩解及大氣壓力和豎立位的引力作用，骨窗處腦組織向下移位，顱內壓逐漸降低，骨窗處形成塌陷。顱骨修補患者術前行CT檢查，測量骨窗塌陷最低點頭皮距模擬原頭顱頭皮的垂直距離，繼而得出骨窗塌陷的深度。根據骨窗塌陷深度(D值)的不同將其分為3組，即輕度塌陷組134例(D<1 cm)、中度塌陷組140例(1 cm≤D<2 cm)、重度塌陷組110例(D≥2 cm)。患者顱骨缺損最小面積4 cm×5 cm，最大面積13 cm×15 cm。

1．2 修補材料 采用自體顱骨骨瓣或鈦網修補，自體顱骨修補者144例，自體顱骨主要用于經濟條件差的患者，常溫通風保存或低溫冷凍保存，術前沸水煮30 min，雙氧水浸泡30 min，碘伏浸泡30 min，刮匙刮除干凈后應用。鈦網修補者240例，三維塑型鈦網230例，二維鈦網徒手塑型者10例。

1．3 術前準備 所有患者術前行顱腦CT檢查和詳細的神經系統檢查評價。

1．4 手術時間 手術時間<3個月者224例(1～2個月者56例，2～3個月者168例)，3～6個月者148例，>6個月者12例。其中輕度塌陷組修補時間30～90 d，平均63.0 d；中度塌陷組修補時間61～111 d，平均81.5 d；重度塌陷組修補時間86～366 d，平均146.6 d。

1．5 手術方法 氣管插管全身麻醉，原切口切開帽狀腱膜下層、肌層至骨窗緣，沿帽狀腱膜下、顳肌下間隙由外向內、自上向下用圓刀片或電刀游離肌皮瓣，顳部可保留約1/3厚度顳肌，避免硬腦膜(或假硬腦膜)破損，若有硬腦膜(或假硬腦膜)破損裂口可用小圓針1號線縫合，顯露周邊顱骨骨窗緣。自體顱骨修補采用鑲嵌法、鈦網修補采用覆蓋法，自體顱骨骨瓣篩狀鉆孔、骨孔直徑及骨孔間距2～3 mm，自體顱骨骨瓣周邊三點7號絲線固定，鈦網修補周邊鈦釘固定，骨窗中部的硬腦膜1號絲線懸吊數針固定于自體顱骨骨瓣或鈦網表面。皮瓣下放置引流管，接引流袋或負壓裝置，分層縫合切口。頭帽加壓包扎固定。術后1 d復查顱腦CT，1～2 d拔除引流管，7～9 d拆線。

2 結果

384例患者術后神經功能改善254例，無改善130例，改善率為66.1%。輕、中、重度塌陷組改善率分別為73.1%(98例)、74.3%(104例)、47.3%(52例)，輕中度塌陷組神經功能改善率高于重度塌陷組。

3 討論

開顱術后顱骨缺損是神經外科常見病，對于顱骨缺損直徑>3 cm的患者需行顱骨修補，對于顱骨缺損修補的時機存在爭議。本研究10例動脈瘤開顱夾閉手術患者，關顱時發現顱內壓較高給予去除骨瓣。傳統的顱骨缺損修補～般在術后3～6個月進行，感染切口的顱骨修補需在術后6～12個月進行[2]。但6個月后行修補手術的觀念尚有爭議，有學者臨床證實術后3個月左右顱骨修補更為適宜[2]。對于單純凹陷性或粉碎性顱骨骨折做塌陷骨片摘除術后，即可同期一次手術完成顱骨修補術[3]。也有人對重型顱腦損傷后骨板減壓后4～6周進行超早期顱骨修補[3-4]。有研究者認為只要等到患者腦水腫消失、顱內壓恢復后即可進行顱骨修補術。對于顱骨缺損的修補時機，目前還無統一的標準[6]。對于骨窗長時間不塌陷的患者應考慮是否合并腦積水、硬膜下積液、腦室穿通等情況的可能，行顱腦CT檢查可明確診斷，腦積水的患者同期行腦室-腹腔分流術，硬膜下積液患者同期硬膜下積液清除并顱骨缺損修補，腦室穿通患者顱骨修補時可行腦室或穿通處穿刺放液，顱壓下降后行顱骨修補術。

依據開顱術后顱骨缺損患者骨窗的塌陷程度進行顱骨修補。骨窗塌陷與多種因素有關，與原發病、腦組織損傷范圍程度、時間、體位、年齡、骨窗大小有關，若患者合并腦積水、硬膜下積液、腦室穿通等情況也可造成骨窗不塌陷或塌陷不滿意，原發病及腦組織損傷較輕的患者骨窗塌陷的時間早，骨窗塌陷程度隨時間延長呈加重趨勢，坐位、站立位活動早及時間長的患者骨窗塌陷早，老年患者、骨窗面積大的患者較年輕患者、骨窗面積小的患者塌陷明顯，由于骨窗塌陷的影響因素多，所以骨窗塌陷的時間及程度并不固定，部分患者術后1個月骨窗即塌陷，部分患者術后3個月塌陷仍不明顯，對于長時間不塌陷的患者可考慮是否合并腦積水、硬膜下積液、腦室穿通等情況的可能，行顱腦CT檢查可明確診斷[7]。筆者依據骨窗的塌陷程度進行顱骨修補，避免了骨窗塌陷時間不固定帶來的影響。

對于開顱術后顱骨缺損的患者，盡早恢復顱腔的完整性是促進神經功能進一步恢復的先決條件[8]。如果顱骨缺損時間較長，部分患者產生顱內缺血，缺損區的顳肌貼附作用會產生顱骨外向顱內的“供血通路”，較晚行顱骨修補術時會打破這種自身調節，術后腦組織缺血，且術后由于新生血管極易損傷而出現血腫，導致原有癥狀加重，甚至產生新的神經功能缺損癥狀。顱骨缺損患者行顱骨修補術也是為了外形美容的需要，顱骨缺損時間長的患者皮膚可用性下降、皮膚攣縮，造成顱骨缺損面積大的患者皮瓣相對較小，切口縫合困難，容易造成皮瓣缺血壞死、切口裂開等情況[5-6]。本研究發現，輕中度骨窗塌陷組患者顱骨修補術后神經功能改善率高于重度骨窗塌陷組患者顱骨修補術后的患者，且輕中度骨窗塌陷組顱骨修補時間明顯短于重度骨窗塌陷組，這與目前臨床倡導的早期行顱骨缺損修補的觀點吻合。

對于開顱術后顱骨缺損患者，骨窗輕度塌陷即可行顱骨修補術治療，這不僅可早期改善患者神經功能、提高生活質量，還可早期恢復患者頭顱外形及顱腔的完整性，并能減少局部血腫形成及皮瓣壞死、切口裂開的可能[2]。根據開顱術后骨窗塌陷程度作為顱骨修補時機的依據是可行可靠的，當然也要結合患者的一般狀況、術后切口的愈合情況。

[1] 徐建軍，丁華山，瞿鴻義．計算機三維重建EH復合型顱骨預制體修復額顳頂大面積顱骨缺損[J]．中國神經外科雜志，2006，22(12)：748-749．

[2] 張占英，張方成．顱骨成形術后皮下積液與感染的原因及防治[J]．中國臨床神經外科雜志，2008，13(7)：422-423．

[3] 鄧景陽，曹國彬，陸永建，等．外傷性顱骨缺損早期修補對神經功能恢復的影響[J]．廣東醫學，2006，27(10)：732-733．

[4] 李社堂，郭寧原，劉晉軍，等．早期顱骨修補治療腦外傷的臨床應用價值分析[J]．中國實用醫刊，2014，41(13)：4 243．

[5] 王煜，陳紅，陳勁草，等．早期顱骨缺損修補術對神經功能康復的影響[J]．中國臨床神經外科雜志，2008，13(8)：327-328．

[6] 鄧景陽，曹國彬，陸永建，等．常用顱骨修補材料的選擇及其評價[J]．中華神經醫學雜志，2005，4(12)：1 268-1 270．

[7] 杜光勇，杜亞莉，韓彥清．重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后超早期顱骨修補的臨床研究[J]．中華神經外科雜志，2006，22(6)：388．

[8] 王永勝．硬膜雙層縫合在額顳區大骨瓣減壓術后顱骨缺損修補中的應用[J]．中國基層醫藥，2015，22(17)：2 604-2 606．

(收稿2016-03-26)

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1673-5110(2017)01-0072-02