以右下腹痛為表現的腸系膜上動脈閉塞1例報告

王欣宇,穆 玉,張明威

(吉林大學第二醫院 結直腸肛門外科,吉林 長春130041)

以右下腹痛為表現的腸系膜上動脈閉塞1例報告

王欣宇,穆 玉,張明威*

(吉林大學第二醫院 結直腸肛門外科,吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者，男63歲，以“右下腹痛2天”收入院，冠心病病史7年，6年前于我院行介入治療。高血壓病史5年，規律口服硝苯地平片治療。血壓控制尚可，腦梗病史1年，間斷口服阿司匹林治療。房顫病史4個月，未系統治療。既往糖尿病病史5年，自行胰島素治療，既往多次出現右下腹疼痛，于當地給予抗生素治療后好轉。

查體：右下腹壓痛(+)，伴反跳痛，肌緊張。腸鳴音弱2次/min輔助檢查：心電圖示：心率170次/min,快速性房顫，血常規：白細胞總數20.41×109/L，中性粒細胞百分比80.6%，D-二聚體2.28 μg/ml,右下腹彩超示：右下腹闌尾區探及長約4.8 cm,寬約2.3 cm腸管樣回聲，其內見片狀無回聲區，周邊未見明確液性暗區，心臟彩超示：雙房增大，二、三尖瓣輕度返流，左室心功能減低術中探查：腹腔少量淡黃色漿液性滲出，腸管顏色正常，闌尾略腫脹，內可觸及小糞石。行闌尾切除術。

術后處置：考慮患者闌尾情況與血常規結果不相符以及患者既往病史，行主動脈CTA，結果回報：腸系膜上動脈中遠段管腔可見低密度充盈缺損，部分管腔閉塞。給予溶栓及抗凝治療，術后病理回報為：慢性闌尾炎，術后第4天出現切口滲血，停用尿激酶，繼續抗凝治療，現患者已出院，繼續口服華法林。

2 討論

急性腸系膜上動脈閉塞(ASMAO)是一種起病急、進展快、病情兇險的急腹癥，臨床較為少見，主要由腸系膜上動脈(SMA)栓子栓塞或血栓形成所致，發病率約為8.6/10萬[1]。誤診率高達90%-95%[2]，死亡率可達60%-80%[3]。早期診斷及治療是改善預后的關鍵因素。

急性腸系膜上動脈閉塞根據發病原因可分為急性腸系膜上動脈栓塞和急性腸系膜上動脈血栓形成。最常見的表現是以癥狀重而體征輕為特點的上腹和臍周劇烈疼痛，但本例患者癥狀體征均較重，出現腹膜炎，有手術指征，但剖腹探查時未見明顯缺血壞死及穿孔改變，較為特殊。一般認為50%-80%以上的SMA狹窄程度才會出現相應臨床癥狀及體征[4]。急性腸系膜上動脈栓塞是ASMAO的最常見原因，多數栓子來源于心臟，高危因素有風濕性心臟病、心房纖顛、急性心肌梗死后、瓣膜置換術后等。徐昌盛[5]發現心房顫動是導致ASMAO最主要的危險因素。房顫在心房形成渦流，常在左心房或心耳部形成血栓，血栓一旦脫落，因為腸系膜上動脈從腹主動脈分出的角度很小，幾乎與主動脈平行，管腔較粗栓子易于進入，病情的嚴重程度及預后主要取決于栓子堵塞的部位及時間，栓子堵塞距主干越遠，腸管累及范圍越小。缺血腸管呈節段性暗紅色，腸壁因淤血、水腫和出血呈明顯增厚，隨之腸壁壞死，質脆易破裂，腸漿膜面可有纖維素性膿性滲出物被覆。實驗顯示缺血10分鐘后腸管粘膜層柱狀上皮即可發生病理改變[6],4-8小時即可出現上述改變，最后出現絞窄性腸梗一系列改變。

該病人有明確的糖尿病、高血壓、腦梗、房顫，介入治療病史，該病人術前行心臟彩超未見附壁血栓，但筆者認為對該種具有高危因素的病人術前行心臟彩超能夠對本病提供診斷線索，減少誤診的發生。

ASMAO的早期診斷是確保良好預后重要前提，Bergan曾提出ASMAO的三聯征，在早期診斷中有重要作用。實驗室檢查白細胞計數多在20×109/L以上同時D-二聚體體的升高也認為對血栓性疾病的診斷有積極的意義，但敏感性及特異性較差。此患者腹膜刺激征明顯，我組對患者進行剖腹探查，未見腸管缺血改變，未見梗阻、穿孔癥像以及腹腔明確感染灶，排除了相關腹部疾病，術后及早行主動脈的CTA使患者明確了診斷，使患者在疾病的早期得到及時的治療，避免了嚴重并發癥的發生。

綜上所述，對該類疾病應有充分的認識，早期診斷，早期治療是治療的關鍵，對于老年急性劇烈腹痛患者要考慮到腸系膜血管缺血性疾病的可能，尤其是伴有心血管疾病及既往有過血栓病史的老年患者，應及時性腹部增強CT檢查，如病情不允許但手術指征明顯的情況下，應與家屬充分溝通，積極行剖腹探查，極力減少誤診誤治的發生。

[1]方恩國，章 琎．急性腸系膜上動脈栓塞的診治[J]． 中國實用外科雜志，2006，26(6):414．

[2]王 彬.超聲檢查在腸系膜上動脈栓塞性疾病診斷中的應用價值[J]中國實用外科雜志,2006,26(6):409.

[3]張 強．急性腸系膜靜脈血栓的診斷與治療[J]．中國實用外科雜志，2003，23(4):200．

[4]汪政武,張偉飛,孫 承,等.急 性SMAT的螺旋CT診斷[J].放射學實踐,2008,2(23):172.

[5]徐昌盛,劉文革,葉 偉.腸系膜動脈栓塞和血栓形成薈萃分析[J].中華胃腸外科雜志,2007,11(3):527.

[6]張 華，陳聰德.兔腸缺血再灌注損傷的超微結抅改變及紅花的保護作用[J].中國應用生理學雜志，2009,25(4):472.

1007-4287(2017)01-0074-02

2015-09-16)

*通訊作者